郭**与中国人民**司新干支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民**司新干支公司（以下简称人**支公司）因与被上诉人郭**保险合同纠纷一案，不服新干县人民法院（2015）干民初字第281号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2012年8月31日，郭**在新干人保支公司处投保了学生、幼儿安康保险，投保单号为0024374，保险期限为一年，自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止，保障项目共三项，分别为：1、疾病身故、意外身故、××、烧伤，适用条款为学生、幼儿安康保险（2009版），保险金额为17000元；2、意外医疗费用，适用条款为附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款（2009版），保险金额为4000元；3、住院医疗保险，适用条款为附加学生、幼儿意外伤害医疗保险（2009年版），保险金额为65000元；三项保险保费合计70元。新干人保支公司向郭**出具了一份《学生、幼儿安康保险（投保告知单代缴费凭证）》，该凭证上写明：“您已在我公司为您的孩子郭**投保了人保财险学幼安康保险，该保险保障内容如下。请您仔细阅读下面的保险方案，注意事项、特别提示和背面背载的保险条款，并在回执联投保人签名处签字确认，我公司以此为您办理投保手续。”该凭证正面有注意事项：1、受益人姓名如不填则为法定继承人。2、投保人必须是被保险人父母或法定监护人。特别提示：医疗费用免赔额为基准免赔额：住院医疗免赔额为100元，住院医疗赔付比例为基本累进比例：人民币100元以上至1000元部分50%，人民币1000元以上至5000元部分60%，人民币5000元以上至10000元部分70%，人民币10000元以上至30000元部分的80%、人民币30000元以上部分90%等。该凭证反面有字体较小的中国财**限公司学生、幼儿安康保险条款介绍（2009版）。

2013年1月23日12时30分许，郭**途经新七线公路时被朱**驾驶的赣D×××××号货车撞伤，经新**警大队认定，朱**负事故的全部责任。郭**受伤后入住新**民医院治疗，住院96天，花费医疗费用19241.29元；医院诊断：右胫骨远端骨折，右胫骨远端骨骺损伤，右第三、四、五趾骨骨折，头皮裂伤。2013年7月18日，经新干诚正司法鉴定中心鉴定，郭**构成二处十级伤残。2014年5月29日，该事故经新**警大队潭丘中队调解，朱**自愿赔偿郭**44416.18元，其中医疗费17003.5元，住院护理费3840元，伙食补助费960元，住院营养费960元，交通费500元，十级伤残补助费16152.68元，后续治疗费5000元。此后，郭**要求新干人保支公司给付保险金未果遂诉至法院。

一审法院认为

原审法院认为，郭**在新干人保支公司处投保了学生、幼儿安康保险及附加学生、幼儿住院医疗保险和附加学生、幼儿意外伤害医疗保险，并按合同缴纳了保费，双方保险合同成立并生效，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。郭**发生事故是在保险期内，新干人保支公司应按照约定承担对郭**给付保险金的保险责任。新干人保支公司辩称本案诉讼时效为一年，认为郭**索赔期限已过，根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款规定：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。郭**起诉的时间为2015年3月16日，尚在五年的诉讼时效期间内，故对新干人保支公司该项辩称不予采信。新干人保支公司辩称郭**已在肇事方得到赔偿后即免除保险人的保险责任，根据《中华人民共和国保险法》第四十六规定：被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。郭**虽在肇事方处得到相应赔偿，但并不能免除保险人的保险责任，保险人仍应按照保险合同的约定给付保险金。

《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案中，郭**在新干人保支公司投保后，新干人保支公司向郭**提供的保险条款字体非常小，无法正常阅读，且新干人保支公司无证据表明其在签订保险合同之前或签订保险合同时就免责条款的概念、内容及法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，不能证明其已尽到明确告知义务，故新干人保支公司辩称根据《学生、幼儿安康保险条款（2009版）》中“人身保险××程度与保险金给付比例表”的标准，郭**伤残等级达不到理赔条件，依法不予支持。保险凭证系郭**提供的证据，属保险合同组成部分，依法对郭**具有约束力，故郭**诉求医疗费依约应按照相应累进比例计算，经原审法院计算应为13713.03元，对郭**诉求超出部分依法不予支持。郭**诉求××赔偿金参照江**计局公布的2014年度农村居民人均纯收入10117元／年计算为22257.4元，因该项保险赔偿限额为17000元，郭**要求按限额给付××赔偿金，符合法律规定和合同约定，依法予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十六条、第四十六条之规定，判决：一、被告中国人民**司新干支公司应于本判决生效之日起十日内在学生、幼儿安康保险的保险金额范围内给付原告郭**医疗费保险金13713.03元；二、被告中国人民**司新干支公司应于本判决生效之日起十日内在学生、幼儿安康保险的保险金额范围内给付原告郭**××赔偿金保险金17000元。案件受理费782元，减半收取391元（原告郭**已预交），由原告郭**负担91元，被告中国人民**司新干支公司负担300元。

上诉人诉称

上诉人人**支公司不服，向本院提起上诉称：1、依据保险法和民法通则，郭**在交通事故中已经得到了赣D×××××号货车车主朱**的赔偿。根据损失补偿的原则，重复索赔属于不当得利。2、根据郭**提供的投保单上，已经有郭**家长的签字确认，且标注了特别提示，对投保条款及免赔事项进行了详细说明。人**支公司已向本人详细介绍了条款和对其中免除保险人责任的条款进行了说明，郭**家长意见已经充分理解并接受上述内容，同意此作为订立保险合同的依据，以此说明了人**支公司已履行了告知义务。故请求：1、撤销原审判决，改判人**支公司不承担赔偿责任。2、一、二审诉讼费由郭**承担。

被上诉人辩称

被上诉人郭**答辩称：1、保险法第十二条，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险法第四十六条，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。依据以上规定，郭**向肇事者朱**索赔后，仍有权要求保险公司赔偿损失。2、开学时，保险公司委托学校向学生（含郭**）收取了保险费，然后，保险公司根据缴费学生的名册，委托学校向学生分派保单。在全部投保流程中，郭**及其法定代理人从未见过保险公司的工作人员，保险公司也从未委托过学校向郭**及其法定代理人对保险单及条款作过任何解释。因此，对保险合同中免除保险公司责任的条款，不产生效力。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法维持原判。

二审期间，双方均未向本院提交新的证据。

本院查明

二审查明的事实与一审查明的事实相一致。

本院认为

本院认为，郭**为其女儿即被上诉人郭**向人**支公司投保了学生、幼儿安康保险等险种，双方间保险合同成立且生效。保险期间内，被保险人郭**因交通事故受伤并致残，人**支公司应当按照合同约定赔付保险金，故原审判决依照法律规定和双方约定计算并判令人**支公司赔付医疗费保险金13713.03元及××赔偿金保险金17000元并无不当，依法应予维持。

人**支公司上诉称，本案涉及的保险是意外险和附加住院医疗保险，并非人身保险，故依照《保险法》第二十六条的规定，诉讼时效期间为二年，且自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算，故郭**于2015年3月16日起诉，已经超过诉讼时效。对此，本院认为，依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三、四款的规定，“人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险”、“财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险”，而本案保险合同的标的是被保险人郭**的生命和身体，故本案保险合同应为人身保险合同。而依照《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款的规定，“人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”，结合郭**于2013年1月23日因交通事故受伤，且于2015年3月16日起诉要求人**支公司予以赔付的事实，郭**的起诉并未超过诉讼时效期间，故人**支公司该上诉理由不能成立。

人**支公司上诉还称，根据住院医疗保险条款中补偿原则条款的约定，郭**的医疗费已从第三方获得赔偿，人**支公司不再进行赔偿；因该条款系自主签订而非免责条款；且人**支公司已履行说明义务，郭**也签字确认；原审法院已支持重要提示中医疗费分段计算条款，该补偿原则条款也应得到支持；且即便赔付，也应当根据约定按《人身保险××程度与保险金给付比例》进行赔付。对此，本院认为，依照《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的免除保险人责任的条款”。因此，上述补偿原则条款、住院医疗赔付比例、《人身保险××程度与保险金给付比例》均属于责任免除条款。另依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，本案中，人**支公司未能提供证据证明其已履行提示与说明义务，故该责任免除条款依法不产生效力，故人**支公司要求按照补偿原则条款及《人身保险××程度与保险金给付比例》以确定其保险责任的主张，本院依法不予支持。而对于原审法院采信投保告知单中重要提示的约定，对住院医疗费采用基本累进比例方法计算确定的问题，因诉讼双方对该计算方法均未提出异议，本院依法不予审查评判。人**支公司依据原审法院的采信情况，而要求适用补偿原则条款，缺乏事实与法律依据，本院依法不予支持。

综上，人**支公司上诉理由不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十二条第三、四款，第十七条，第二十六条第二款，《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费391元，由上诉人人保新干支公司负担。

本判决为终审判决

裁判日期

二〇一五年十月三十日