施**与中国太平洋**德镇中心支公司保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太平洋**德镇中心支公司因保险合同纠纷一案，不服景德镇市昌江区人民法院（2014）昌*二初字第90号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审原告诉称

原审查明，徐**从原告处贷款30万元，实际贷款期限为2011年1月21日至2013年10月20日。同时在办理贷款时还办理了被告的安贷宝意外伤害保险（B款），保险金额为15万元，第一受益人为原告，第二受益人为第三人施美花，保险期限从2011年1月22日至2013年10月20日。借款后，徐**偿还部分借款，尚余借款本金15万元及部分利息未偿还。2013年4月25日上午9时45分左右，徐**在开会时忽然死亡。原告及第三人在向被告理赔未果的情况下，诉至该院，请求判令一、被告立即向原告支付安贷宝意外伤害保险身故保险款15万元；二、本案诉讼费用由被告负担。

另查明，徐**是在原告处填写保险单，并将保费交原告，然后由原告将保单和保费转给被告。

本案三方争议的焦点是徐**意外死亡是否属于安贷意外伤害保险（B款）理赔范围？对于意外伤害死亡，被告解释为“意外伤害是指意外导致身体受到伤害的事件，常用于保险业。按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”，徐**在开会时死亡，没有任何证据显示其死前受到外来伤害，只能由其自身潜在的疾病所导致的事故，不是因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致，故受益人主张意外身故保险金依据不足。原告的意见是，保险条款并未将徐**意外死亡的情形列在免责条款中，对于意外伤害确实存在着不同的理解。在这种情况下，应当作出对格式条款提供者不利后果的理解，故被告应予理赔。该院认为，意外的词意为意料之外，料想不到的。伤害的词意为使人的身体或精神受到损害。那么意外伤害的词意为意料不到的情形使人的身体或精神受到损害，就本案而言，按照通常理解，徐**就属于意料不到的导致其身体受到损害而死亡，符合意外伤害死亡范畴。本案被告用保险术语将意外伤害作了如“外来的”、“非疾病”等限制性的解释，明显不利于受益人，按照《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，故被告的解释，本院不予采纳。本案徐**意外死亡符合保险责任范畴。

一审法院认为

该院认为，徐**与被告签订的保险合同是双方真实意思的表示，合法有效。徐**在保险期间，发生死亡的保险事故，被告应当按约定承担保险责任，给付第一受益人即原告保险金。本案中徐**未偿还的贷款本金和利息超过了保险金额，故保险金应以保险金额15万元人民币为限。因此，原告的诉讼请求，该院予以支持。被告已经全额承担了保险责任，第三人施美花作为第二受益人已无受益额度。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条，《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，原审判决如下：被告中国太平洋**德镇中心支公司在本判决生效之日起三日内一次性支付原告景德镇**份有限公司保险金15万元人民币。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。本案受理费3300元，减半收取1650元，由被告中国太平洋**德镇中心支公司承担。

上诉人诉称

上诉人中国太平洋**德镇中心支公司上诉称，徐**于2011年1月购买了上诉人的安贷宝意外伤害保险（B），保险期间自2011年1月20日至2013年10月20日止，保险责任为“在本合同期间内，本公司对被保险人员负以下保险责任：若被保险在保险期间内遭受意外伤害，自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因事故，本公司按保险单所载保险金额给付事故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止。”。意外伤害是指因意外导致身体受到伤害的事件，常用于保险业。按照保险业的常见定义，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。保险意义上的意外伤害包括意外和伤害两层含义。所谓意外，是指被保险人的主观状态而言，指被保险人事先没有预见到伤害的发生或伤害的发生违背被保险人的主观意愿，其特征是非本意、外来的、突发的。而本案被保险人有多年的高血压史，对于被保险人脑溢血猝死应当有预见性。所以被保险人因脑淤血导致死亡并不意外，并且是可预见的。所谓伤害，是指被保险人的身体遭受外来事故的侵害，使人体完整性遭到破坏或器官组织生理机能遭受损害的客观事实。伤害有致害物、侵害对象、侵害事实三个要素过程。本案既没有致害物也没有侵害事实，只有一个假象的“侵害对象”—被保险人，无意外伤害，当然也就不存在被保险人意外伤害致死的事实。一审法院片面理解《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”，认为意外伤害有两种以上解释，应当做出有利于被保险人和受益人的解释，而上诉人保险条款明确规定意外伤害指遭受外来、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。猝死是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关

的法律文书、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文书、诊断书等为准。上诉人保险条款对意外伤害的解释详细明确，并不存在两种以上的解释，故应适用保险条款的解释。同时，保险条款明确规定“事故保险申请：申请人须填写给付申请书，并须提供下列证明和资料：（1）保险合同、贷款合同、还贷收据或证明；（2）申请人的有效身份证明（第一受益人须提供单位证明）；（3）公安等有权部门出具的意外事故证明：（4）卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他机构出具的被保险人的死亡证明；（5）所能提供的与确保保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”被上诉人既未向上诉人提供公安等有权部门出具的意外事故证明，也未向上诉人提交所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。因此，上诉人不应当承担给付保险金的保险责任。综上，请求二审法院撤销一审法院，依法改判或发回重审。一、二审案件诉讼费用由被上诉人负担。

被上诉人辩称

被上诉人**股份有限公司辩称，第一、上诉人的上诉理由没有法律依据，主要表现在当时的保险合同明确约定了免责条款，但本案的事实不属于该范畴。第二、格式条款在有争议的时候应当有利于投保人的解释。第三、我行一直与上诉人进行保险合作，整个过程中都是我行接受保险人的委托将保单交给投保人，由投保人签字，然后将保单返还给保险人。在此过程中，保险人并未对投保人作出任何条款解释。本案发生的事故属于保险人理赔的范围。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

原审被告施*花辩称，同意景德镇**份有限公司的答辩意见。

二审期间，双方当事人均未提交新的证据。

本院查明

二审查明的事实与一审查明的一致。

本院认为

本院认为，本案的争议焦点是徐**的死亡是否属于保险合同理赔范围。关于徐**的死亡原因，浮梁**心卫生院的疾病报告书诊断徐**为意外死亡（原因不明）。上诉人称徐**的死亡为猝死，不属于理赔范围。关于导致猝死的原因，可能有疾病的，也可能有非疾病的意外伤害的，不能将猝死简单等同必然的疾病原因死亡。猝死只是一种死亡外在方式，不是死亡原因。徐**死亡当天，被上诉人即向上诉人报案。之后，被上诉人也按照上诉人的要求提供了所有能提供的材料。因此，被上诉人已完成受益人应承担的索赔举证责任。上诉人接到报案后，应及时履行勘查等义务，核定索赔是否属于保险合同约定的理赔范围。上诉人虽然提出徐**的死亡不属于理赔范围，但其并未及时对徐**的死亡原因进行甄别，未提供证据证实徐**的死亡是由于疾病、内在原因（即上诉人上诉称的脑淤血猝死）所致。而且，保险合同也没有将猝死列为责任免除条款。综上，上诉人的上诉理由不能成立，原审认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3300元，由上诉人中国太**德镇中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年四月十六日