吴**与中国太平洋**充中心支公司、第三人成都**工程公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告吴**诉被告中国太平**公司南充中心支公司（简称太**财保）、第三人成都**工程公司（简称成都四建司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月4日受理后，依法由审判员杨发光适用简易程序公开开庭进行审理。原告吴**的委托代理人陶*，被告太**财保的委托代理人廖**、第三人成都四建司的委托代理人吴**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告吴**诉称：第三人成都四建司为其承建的“南充市中南世纪城”工程的工人投保了“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”，原告系在该工程中务工的成都四建司员工，系该保险的被保险人和受益人。2014年12月14日，原告在工作中因使用电锯受伤，后被送往武警8740部队医院住院治疗，出院后经委托南充通正司法鉴定中心鉴定，原告左手环指末节远端缺失，残端缝合口可见部分结痂，左*指末节红肿、触痛，左*指远端指间关节强直、活动功能完全丧失，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准B1分级系列第J条6）“一手指除拇指外，任何一指远端指间关节离断或功能丧失”、14）“身体各部位骨折愈合后无功能障碍”之规定，被评定为十级伤残。后原告要求被告支付保险赔偿金，被告公司予以拒绝，为维护原告的合法权益，特诉请求人民法院判令：1、被告向原告支付一次性伤残补助金（41795元／年÷12个月／年×7个月）、一次性医疗补助金（35981元／年÷12个月／年×4个月）、一次性伤残就业补助金（6个月工资）共计54364.58元；2、本案诉讼费用由被告承担。

原告吴**为支持其诉请，向本院提交了以下证据：

1、原告的身份证、被告的工商登记信息表及组织机构代码证复印件、第三人营业执照、资质证、组织机构代码证复印件，证明原、被告及第三人的身份情况；

2、保险单复印件一份，证明第三人在被告处投保了“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”；

3、原告与第三人签订的《劳务用工合同》一份，证明原告系第三人在南充市中南世纪城建筑工地的员工；

4、原告吴**在武警**医院的病历复印件，证明原告意外受伤后住院治疗的情况；

5、南充通正司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书复印件一份，证明参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准，原告吴**被评定为十级伤残。

被告辩称

被告太**财保辩称：1、因原告陈述的事故时间和向保险公司报案时间相隔太远，对事故的真实性不能确定；2、第三人投保的“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”中的附加的意外医疗伤害保险限额为1万元，但原告的医疗费本公司已经按合同约定予以赔付，原告主张的一次性医疗补助金属于医疗费范畴，本公司不应再行赔付；3、原告的伤残等级是依照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准评定的，我公司不予认可，因为根据案涉保险合同的约定，被保险人遭受意外伤害的伤残等级应按《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］确定伤残等级，依据该标准原告不构成伤残等级，故被告公司不应赔偿原告残疾赔偿金和就业补助金。第三人投保的是意外伤害险，原告要求被告按工伤保险标准予以赔偿没有依据。综上，请求驳回原告的诉讼请求。

被告太**财保向本院提交了如下证据：

1、保险单一份，证明第三人成都四建司在被告处投保的是“建筑施工人员团体人身意外伤害保险和附加意外医疗伤害保险”，其保险限额分别为20万元、1万元；

2、投保单一份，证明第三人成都四建司在投保时已经收悉并仔细阅读了保险条款，被告尽到了相应的明确说明义务；

3、保险条款，证明被保险人遭受意外伤害且符合《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］所列残疾程度之一的，方能请求对应比例的残疾保险金。

第三人成**建司陈述称，当初购买保险时，被告方并未将合同条款交给第三人，也未就相应免责条款向第三人进行明确说明。工地上出现工伤很常见，如买了保险得不到赔偿，就和没买保险一样了。

第三人成都四建司未举证。

本院查明

经审理查明：2014年5月16日，第三人成**建司为其承建的位于南充市顺庆区清泉坝的“南充中南世纪城1#--11#、16#--22#建设工程”在被告太平洋财保处投保了“建筑施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）”（简称建工意外险）和“附加意外医疗伤害保险（2013版）”（简称附加医疗险），其中建工意外险限额为20万元／人，附加医疗险限额为1万元／人（每人每次扣除100元免赔额后按80%比例赔付），保险期限为2014年5月23日0时至2016年12月3日0时止。《中国太**份有限公司建筑施工人员团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第十条“保险责任”中的“残疾保险责任”约定“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该事故为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》［中保协发（2013）88号］所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及所对应的给付比例给付残疾保险金。如果自意外伤害事故发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体状况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。”第三人成**建司投保时，在“投保人声明”栏内盖章确认，该声明的内容为“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑色字体部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人货期法定监护人同意，申请投保。”

原告吴**于2014年10月31日与成**建司中南世纪城项目部签订《劳务用工合同》并从即日起在上述工程中从事木工工种。2014年12月14日，原告在工作中被电锯锯伤左手，后被送往武警8740部队医院住院治疗，经诊断为“左*指远节离断毁损伤”。出院后，原告吴**委托南充通正司法鉴定中心鉴定，原告左手环指末节远端缺失，残端缝合口可见部分结痂，左*指末节红肿、触痛，左*指远端指间关节强直、活动功能完全丧失，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准，被评定为十级伤残。事故发生后，被告太**财保按保险合同约定向原告吴**赔付了医疗保险金3470元，但以原告的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列为由拒绝赔付残疾赔偿金。原告吴**遂诉至本院，提出了如前诉讼请求。

本院认为

本院认为：第三人成都四建司与被告太**财保之间订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，应为有效，对双方当事人均具有法律约束力。第三人成都四建司在投保时，在投保单的“投保人声明”栏内盖章，证明其已经收悉并仔细阅读保险条款，被告太平洋财报也就相应的免责条款向其进行了明确的提示和说明，故该保险合同的免责条款均具有法律效力。第三人成都四建司称保险合同签订后其并未收收悉保险合同条款，被告太**财保也未就相应免责条款向其进行明确说明，因与其在“投保人声明”栏内盖章的行为不符，该陈述本院不予采纳。被告太**财保作为承保公司，并非该案的侵权人，其仅应基于保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定，在投保人、被保险人或者受益人向其提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明材料后承担相应保险赔付责任。保险合同“残疾保险责任”中明确约定，如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任，由于本案原告的残疾程度并不在保险合同所附《人身保险伤残评定标准》之列，故被告太**财保不承担给付原告残疾保险金的责任。至于医疗保险金，因被告太**财保在事故发生后已按约定赔付了原告吴**3470元，不应再行赔付原告“一次性医疗补助金”。另外，第三人成都四建司为原告等建筑施工人员在被告处投保的是“建工意外险”和“附加医疗险”，并非“工伤保险”，故原告要求被告太平洋财按“工伤保险”的赔偿标准向其赔付“一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金”等保险金，不符合双方保险合同的约定。综上所述，原告吴**的诉讼请求均没有事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十三条“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立”、第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条“法庭辩论终结，应当依法作出判决”之规定，判决如下

裁判结果

驳回原告吴**的诉讼请求。

本案案件受理费580元，由原告吴**负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省**民法院。

裁判日期

二〇一五年六月二十四日