李**与中国人**限公司四川省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告李**与被告中国人**川省分公司（以下简称人寿保险四川分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年6月23日立案受理。依法由审判员李**适用简易程序公开开庭进行了审理。原告李**及其委托代理人郝**，被告人寿保险四川分公司委托代理人许**、王**，均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告李**诉称，原告于2013年11月11日在被告处为被保险人李**、罗**、罗**人购买全家福卡保险，交保费100元，被告为原告签发了保险单（卡）并以此作为保险费凭证。保险凭证上载明保险金额为：意外伤害保险金额50000元；飞机意外伤害保险金额20000元；机动车意外保险伤害金额20000元；意外伤害住院医疗保险金额10000元；水上交通工具意外伤害保险金额20000元；附加意外伤害医疗保险金5000元；轨道交通意外伤害保险金额20000元。同时还载明：以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保险额除以本卡人被保险人个数。被告在签发保险单时并没有给原告就保险单的条款进行明确提示或说明。2014年9月15日，原告在工地发生意外伤害致右肩胛骨骨折等多处受伤，先后在彭**民医院、四**医院住院190天，伤情经司法鉴定中心鉴定为八级伤残，原告的实际损失远远超过了本保险合同每个人的保险金额，因此按照本保险合同“对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保险额除以本卡人被保险人个数”计算后，被告应该赔付原告意外伤害保险金16666.67元、意外伤害住院医疗保险金3333.33元和附加意外伤害医疗保险金1666.67元，共计21666.68元。然而原告在意外事故发生后，向被告的业务人员报告并请求理赔，被告以种种理由不予赔付。请求判决被告给付意外伤害保险金16666.67元、意外伤害住院医疗保险金3333.33元和附加意外伤害医疗保险金1666.67元。

被告辩称

被告人寿保险四川分公司辩称，经查询李**于2013年11月11日从网上购买我司全家福卡（C款），卡号52645101010637，投保人李**，三个被保险人分别为李**、罗**、罗*，交费100元，保单于2013年11月11日激活生效，双方之间形成正式的保险合同关系。该卡约定保险期一年，由三个险种组成：1.《国寿全家福意外伤害保险》，保险金额：意外伤害保险金额50000元；意外伤害住院医疗保险金额10000元。2.《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险》，保险金额：意外伤害医疗保险金额5000元。3.《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）》。合同约定三个被保险人平分保额。原告购买的全家福（C款）是我司网上销售产品，该网站是一个面向全国的公众激活平台，其中最下方的声明与授权内容为：“投保人已阅读本激活卡内容和条款内容，贵公司已对条款内容履行了明确说明义务，并对责任免除条款、特别约定条款、职业除外条款履行了明确说明义务，本人同意接受并遵守上述内容，自愿投保。”故被告已向原告充分履行了对保险单条款的明确提示或说明义务。另外，原告出险后未向我司提交过全家福理赔申请，我方对原告出险情况不清楚，根本不存在原告所述的在意外事故发生后，我司以种种理由不予赔付等情况。同时，原告以其受伤的实际损失超出了合同约定的每名被保险人保额，就要求我司按其保额给付，即要求的3333.33和1666.67元。我司认为原告对赔付金额的理解有误，对于医疗费合同约定对实际支出的费用，首先扣除自费项目的费用，若已从其他途径获得给付或补偿，还应扣除后再按90%的比例给付，以保额为限。对于残疾赔付应按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按每名被保险人的保险金额乘以该项残疾对应的给付比例予以赔付。根据保险合同的约定，伤残等级为1-7级才属于保险公司的赔偿范围，而原告的伤残等级为8级，故保险公司不应当支付残疾赔偿金，故请求法院驳回该项诉求。

本院查明

经审理查明，原告李**于2013年11月11日在被告处为被保险人李**、罗**、罗**人购买全家福卡保险，交保费100元，被告为原告签发了保险单（卡）并以此作为保险费凭证。保险凭证上载明保险金额为：意外伤害保险金额50000元……意外伤害住院医疗保险金额10000元；附加意外伤害医疗保险金5000元。“注：以上各项保险金额均为本卡所有被保险人的总保额，本公司所承担给付各项保险金的责任以对应的人均保险金额为限，人均保险金额等于总保险额除以本卡人被保险人个数。”“特别约定：若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付或补偿，本卡（国寿全家福意外伤害保险）意外伤害住院医疗保险金及本卡（国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险）意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%……”本卡保险期间为一年。保险责任：“……二、被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该人均意外伤害金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……五、本公司所承担给付保险金的责任分别以人均意外伤害保险金额及人均意外医疗保险金额为限……”2014年9月15日，原告在工地发生意外伤害致右肩胛骨骨折等多处受伤，2014年9月15日至2015年3月2日在彭**民医院住院治疗，产生医疗费32936.92元。2015年3月2日至同年3月24日在成都**医院住院治疗。原告李**委托四川**鉴定所对其伤残等级及后续治疗费进行评定，该所于2015年6月4日作出福森特司鉴（2015）临鉴字第225号法医临床意见书，鉴定意见：1.被鉴定人李**的损伤综合评定为八级伤残。2.被鉴定人李**右肩内固定物取出约需3000元。原告支付鉴定费1400元。

另查明，原告已通过《国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险》在中国人**限公司眉山市彭山区支公司获赔医疗费用17996.36元。

以上事实有原被告身份信息、保险卡、保险条款、病历资料、医疗费票据、鉴定意见书、保监发（2013）46号文件以及当事人陈述收集在案予以佐证。

本院认为

本院认为，原、被告对保险合同的成立、生效均无异议且不违反法律法规的强制性规定，故保险合同合法有效，被告应当按照保险合同的约定及《中华人民共和国保险法》的规定对原告的损失予以理赔。本案争议的焦点一：原告主张的意外伤害住院医疗保险金和附加意外伤害医疗保险金应否支持。按照原、被告双方保险条款约定“若被保险人已从公费医疗、社会医疗保险和其他途径获得给付或补偿，（国寿全家福意外伤害保险）意外伤害住院医疗保险金及本卡（国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险）意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为90%……”的约定，扣除原告已获赔医疗费用17996.36元后，原告未获赔的医疗费的90%已超出意外伤害住院医疗保险金和附加意外伤害医疗保险金的限额，被告仅应在保险限额内予以赔偿。

本案争议的焦点二：在本案中被告是否应当赔偿意外伤害保险金。原、被告双方在保险合同中约定意外残疾赔偿金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）（以下简称1999标准）赔偿即伤残等级为1-7级的赔付比例，伤残等级在7级以下的则不予赔偿。2013年6月4日，中国**理委员会下达《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），附件为《2014保险行业人身保险伤残评定标准》（以下简称2014标准），该标准将人身保险伤残程度划分为1-10级，伤残程度为十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。同时，该通知载明：需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作；该通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用（人身保险残疾程度与保险金给付比例表）的通知（保监发（1999）237号）同时废止。本案保险合同的成立时间为2013年11月11日，使用的赔偿标准为1999标准，而2013年6月4日，保监会已经通知各保险公司使用2014标准，同时废止了（1999）237号文件，表明该文件的附件即1999标准亦同时废止，并要求保险公司在2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。在签订保险合同时，1999标准已经废止，使用的是2014标准，就赔偿范围而言，1999标准小于2014标准，但保险合同仍然采用的1999标准，而该标准明显缩小了保险公司的赔偿范围，相当于减轻了保险公司的赔偿责任。对于免除或者减轻保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，否则，该条款不产生效力。保险人在投保单、保险单和其他保险凭证上，均未告知投保人《2014保险行业人身保险伤残评定标准》已经生效，而本保险合同仍然采用的是已经被保监会废止的1999标准，故该条款不产生效力，原告的意外伤残赔偿金，应当按照《2014保险行业人身保险伤残评定标准》进行赔偿，因原告的伤残等级为8级，对应的保险金比例应当为保额的30%即50000元÷3×30％＝5000元。

据此，依据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人寿**四川分公司于本判决生效之日起十日内向原告李**支付意外伤害残疾赔偿金5000元。

二、被告中**有限公司于本判决生效之日起十日内向原告李**支付意外伤害住院医疗保险金3333.33元和附加意外伤害医疗保险金1666.67元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

案件受理费170元，由被告中**有限公司四川分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省**民法院。

裁判日期

二〇一五年八月二十五日