王**与仁寿县富加中心卫生院医疗损害赔偿纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人王**因与被上诉人仁寿县富加中心卫生院（以下简称富加卫生院）医疗损害赔偿纠纷一案，于2007年向四川省**民法院起诉，四川省**民法院于2012年7月30日作出（2007）眉民初字第37号民事判决，判决驳回王**的诉讼请求。宣判后，王**不服，向本院提起上诉。经本院审判委员会讨论决定，本院于2013年4月10日作出（2012）川民终字第553号民事裁定，将该案发回重审。四川省**民法院于2013年11月20日作出（2013）眉民初字第64号民事判决，判决驳回王**的诉讼请求。宣判后，王**不服，向本院提起上诉。本院于2014年2月7日受理后，依法组成合议庭，并于2014年3月20日依法公开开庭审理了本案。上诉人王**的法定代理人王**、瞿书云及委托代理人李*，被上诉人富加卫生院法定代表人汤**及委托代理人陈**、陈**到庭参加诉讼。在本案审理过程中，双方当事人申请庭外和解，本院予以准许。双方当事人庭外和解的时间不计入审理期限。本案经本院审判委员会讨论决定。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明，1988年4月初，王**因右下颌牙痛，由其父母带到富加卫生院门诊就医。该院牙科医生李**在诊治后将其右下颌第6颗病牙摘除。拔牙后不久，王**出现了失眠、头痛、烦躁不安等情况。因出现上述病情，王**于当年4月底开始休学。为查明王**失眠、头痛、烦躁不安症状的病因及治疗病症，王**父母带其到成都、北京、南京、重庆等地诊治，但仍无效果，也未查明病因。

在检查治疗过程中，攀钢职工医院1988年12月心电图报告单载明：正常心电图。四**民医院1988年12月放射科会诊报告单载明：鼻副窦未见病变。四机部四○四职工医院1989年7月超声心动图检查报告单载明：正常心动图。华西**属医院于1989年诊断王**为精神分裂样障碍。1990年8月，华西医**二医院经CT检查王**颅内未见异常，诊断为高泌乳素血症；1991年该院CT、蹀鞍拍片未见异常。华西医**一医院1991年4月在出院证明书上载明，王**病情诊断为精神分裂症及高泌乳素血症（药物源性），且该院1998年5月放射科MRI检查报告单载明：颅内未见异常MRI表现。北**医院1999年5月的诊断证明书载明：精神分裂症，按时服药，定期门诊复查。四**民医院2004年4月放射科MRI检查报告单载明：下颌骨未见异常，下颌骨内未见确切异物征象；右下第6牙缺如，该区软组织呈稍长T1稍长T2信号。2004年5月18日四川**医院放射科CT会诊报告载明：6＋牙齿缺失、牙槽骨内见囊状低密度区，余下颌骨未见异常。总结意见：6＋牙齿缺失、右侧牙槽骨内低密度区。2005年10月20日王**在第**大学大**院（以下简称大**院）诊治，在该院就诊检查记录中医生记载“6＋缺失，7＋5＋4＋仍存，6＋牙槽嵴丰满，牙龈未见异常，……无根尖周病变及囊肿或新生物。建议观察并看神经内科或心理科，患者及家属拒绝并坚决要求切开探查，并签字要求手术，任何后果自行负责。”，之后医生于王**拔牙部位手术切开探查，于7＋近中根部剜除“可疑牙槽骨内组织”。大**院病理多媒体图文诊断报告单载明：大体检查：灰白灰褐色碎组织一堆，其间有少量乳白色絮状纤维样物，总大小约黄豆大。一包全。病理诊断：送检﹤右下颌骨﹥为碎骨组织，显变性及局部坏死，伴纤维组织增生；另见少许游离的植物纤维样结构。

一审法院认为

王**父母遂认为富加卫生院医生1988年为王**拔牙后填塞棉球未取出导致王**患精神病，系医疗事故，要求富加卫生院赔偿。双方对此发生争议。2006年11月20日，富加卫生院向王**父母发出医疗纠纷处理告知书，告知就此纠纷可以进行医疗事故技术鉴定。双方向眉**学会和四**学会申请医疗事故鉴定，因缺乏鉴定材料眉**学会不予受理，四**学会以本案未经眉**学会首次鉴定为由也不予受理。2007年4月，王**提起诉讼。2008年王**被残联评定为精神残疾一级，2009年眉**残联为其核发残疾人证。

原审诉讼中，为查明案情，2008年7月28日，富加卫生院申请司法鉴定。双方当事人共同选定成都市安康司法鉴定所为鉴定机构。2008年11月5日，成都市安康司法鉴定所出具鉴定意见：被鉴定人王**患慢性精神分裂症，该疾病病因不明，与1988年医疗行为的因果关系缺乏科学依据。因王**对成都市安康司法鉴定所的鉴定程序提出异议，认为鉴定意见书上有一署名人非该机构注册鉴定人，鉴定意见不应采信。之后双方当事人重新选定云南省**鉴定中心鉴定。2009年10月26日，原审法院委托云南省**鉴定中心进行鉴定，云南省**鉴定中心于2010年3月16日出具鉴定意见：1、被鉴定人王**拔牙事件前未见精神病性症状。2、被鉴定人王**拔牙后非常规遗留的棉球对人体是一种不良刺激因素，逐渐出现的精神疾病（精神分裂症）与拔牙遗留棉球是有关联的。其中，在分析说明部分，鉴定机构认为，在因果关系上，王**的精神疾病发病是从1988年4月6日拔牙事件以后逐渐开始，发病时间界线比较明确，精神疾病的发病与拔牙事件在时间上具有关联性。从医学方面来看，因棉球异物长期留滞在人体牙床内，必将导致红、肿、热、痛和变性、坏死、包裹等生理、病理反应，进而出现头痛、失眠和烦躁等躯体和心理问题。此一种特殊刺激因素的持续存在对当时尚未成年的王**是一种不良刺激，会逐渐影响睡眠、情绪和思维等多方面。另外，王**头痛、烦躁等精神症状的内容与拔牙事件亦有一定相似性。综合医学和法学方面分析，王**拔牙事件前未见精神病性症状，王**拔牙后逐渐出现的精神疾病（精神分裂症）与拔牙遗留棉球是有关联的。因富加卫生院对该鉴定意见认定的前提“1988年拔牙时遗留有棉球在王**牙槽内”提出质疑，认为王**没有证据证明该事实，该鉴定意见不能采信。富加卫生院又于2012年5月13日申请对“王**于2005年在大**院手术取出物是否是王**1988年拔牙时遗留的异物”进行鉴定，王**对此次鉴定予以反对，原审法院随机选择确定四川**鉴定中心为鉴定机构。四川**鉴定中心于2012年6月19日出具鉴定意见。鉴定意见载明：检验过程：送检病理组织切片阅片：碎骨组织。组织局部变性、坏死，伴纤维组织增生，未见多核异物巨细胞及异物肉芽肿形成。其骨组织旁见游离多束纤维样物质，未发现有生活反应。法医病理诊断：一、碎骨组织，骨组织灶性变性坏死，伴纤维组织增生，未见多核巨细胞及异物肉芽肿形成；二、可见多束染紫蓝色纤维样物质，未见生活反应，与骨组织无联系。分析意见：根据送检病理组织切片发现为碎骨组织，骨组织局部灶性变性、坏死，伴纤维组织增生，在骨组织的一旁可见多束染紫蓝色纤维样物质。未见多核巨细胞及异物肉芽肿形成。结合送检材料，结合组织学观察，送检组织为骨组织，部分坏死，伴纤维组织增生，无多核巨细胞及异物肉芽肿的形成，未见纤维结节及钙盐沉积形成的结节。其切片上显示纤维结构清楚，无明显的生活反应，与骨组织无关联，说明系新鲜纤维样物质。根据送检的2005年大**院手术取出物的病理切片，未发现有王**1988年拔牙时遗留的异物所致的组织病理形态学特征。四川**鉴定中心鉴定意见：送检2005年大**院手术取出物的病理切片，未发现有王**1988年拔牙时遗留的异物。因王**反对鉴定，在原审法院启动鉴定程序向其送达《选择鉴定机构通知书》和《选择鉴定机构结果通知书》时拒绝签收。

2012年7月12日，因王**父母对四川**鉴定中心出具的鉴定意见有异议并向鉴定中心反映，四川**鉴定中心出具《关于法会2012-229鉴定补充说明》：被鉴定人告知鉴定人，法院未告之被鉴定人所选鉴定单位，委托方应充分询问双方意见，达成一致后，送鉴定单位。……鉴定人对结论的解释不能使被鉴定人满意。……鉴定人建议委托方在邀请双方充分协商，弄清案情基础上，委托更资深的鉴定人及国家级鉴定机构中心鉴定，以利于问题的解决。

2012年8月1日，王**父母因对四川**鉴定中心鉴定意见不满，到该中心找到鉴定人黄某骏，双方发生纠纷，黄某骏不堪其扰认为王**父母已严重干扰到其正常工作，遂报警。成都市公安局武侯区分局玉林派出所接警后在《接（出）警登记表》进行了记载。当天，四川**鉴定中心以“案情不清”为由出具了撤销鉴定意见的函。

云南省**鉴定中心鉴定花去鉴定费600元、成都市安康司法鉴定所鉴定花去检查费73.8元。

另查明，王**系王俊良、瞿**之女。1983年9月至1988年4月在仁寿**心小学读书。王**与文廷贵于2007年8月4日生育一女文铭。文廷贵与王**父母于2006年8月30日签订协议，商定由王**父母监护王**。

王**的诉讼请求：请求富加卫生院赔偿残疾赔偿金827540元、已发生医疗费756134.80元、终身继续服用再普乐（奥**）所需药费2086880.20元、交通费6900元、住院伙食补助费及营养费14840元、住院护理费33030元、精神抚慰金100000元、误工费606784元、鉴定前监护护理费834328元、鉴定后监护护理费379240元、诉讼期间鉴定及购药发生费用14512.80元，共计5660169.80元，本案诉讼及鉴定费用由富加卫生院承担。二审中，王**变更诉讼请求，请求富加卫生院赔偿残疾赔偿金541590元、已发生医疗费777080.8元、终身继续服用再普乐（奥**）所需药费1358062.80元、交通费6900元、住院伙食补助费及营养费14840元、住院护理费33390元、精神抚慰金50000元、误工费606784元、鉴定前监护护理费834328元、鉴定后监护护理费758480元、诉讼期间鉴定及购药发生费用17170.8元，共计4998626元，本案诉讼及鉴定费用由富加卫生院承担。

原审法院认为，王**主张1988年富加卫生院在为其行拔牙手术时非常规遗留棉球于牙槽骨内未取出，从而导致其患精神病，王**应当对就医及治疗事实、损害后果承担举证责任，王**在承担上述事实的举证责任后，富加卫生院方具备就该医疗行为与损害结果之间不存在因果关系承担举证责任的条件。本案中，双方对王**1988年曾在富加卫生院处拔牙就医的事实以及王**目前患精神疾病的事实无争议，但富加卫生院对王**主张的“行拔牙手术时非常规遗留棉球于牙槽骨内未取出”的事实不认可，对此应由王**承担举证责任。王**提供了四**民医院MRI检查报告单、四川**医院放射科CT会诊报告和大**院门诊病历及病理多媒体图文报告单等证据，认为华**院CT报告单上诊断的“低密度区”即为当年拔牙时遗留于牙槽内的棉球，从而要求大**院为其作手术“取出”。大**院取出物是否为拔牙遗留的棉花以及华**院CT会诊报告上载明的“低密度区”是否为遗留棉花所致，均涉及医学专业性问题，王**虽然提供了医院的检查报告单，但并不能必然得出“低密度区”即为1988年拔牙时遗留的棉球以及大**院取出物为遗留的棉球的结论。根据本案现有证据，王**不能充分证明富加卫生院行拔牙手术时非常规遗留棉球于王**牙槽骨内未取出”这一事实。

本案在审理中成都市安康司法鉴定所和云南省**鉴定中心所作的均系拔牙的医疗行为与王**患精神疾病之间是否存在因果关系的鉴定，四川**鉴定中心所作的为“大**院取出物是否为1988年拔牙时遗留的异物”的鉴定。王**对成都市安康司法鉴定所的鉴定提出异议，认为在该鉴定意见上有一位署名人非该机构注册鉴定人，该鉴定意见不应采信。鉴于王**对成都市安康司法鉴定所的鉴定意见提出异议且双方当事人均同意重新鉴定，原审法院根据王**的请求委托云南省**鉴定中心进行鉴定。云南省**定中心在认定“富加卫生院在拔牙后遗留有棉球在王**牙槽骨内未取出”这一事实的基础上，得出拔牙行为与精神疾病之间有关联性的鉴定意见。因“富加卫生院在拔牙后遗留有棉球在王**牙槽骨内未取出”这一事实正是需要王**在本案中举证证明的，故原审法院认为云南省**鉴定中心的鉴定意见缺乏客观的事实基础，应不予采信。

王**主张在四川**鉴定中心鉴定过程中，原审法院剥夺了其向鉴定机构进行陈述的权利。根据本案查明的事实，原审法院决定启动该次鉴定后，在选择鉴定机构时依法履行了通知义务，但王**以不同意鉴定为由予以拒绝，不配合鉴定程序的进行。原审法院遂依照《四川**民法院委托鉴定管理办法》第十四条的规定随机选择确定了四川**鉴定中心为鉴定机构。原审法院认为，王**因不同意鉴定而拒绝配合鉴定的进行，这是其对自身权利的处分。四川**鉴定中心出具鉴定意见后，王**监护人因对鉴定意见不满意多次到该中心找鉴定人黄某骏，对鉴定人进行非正常缠扰，严重干扰到鉴定中心及鉴定人工作的正常开展，鉴定人被迫报警处理。报警当天，四川**鉴定中心以“案情不清”为由出具撤销鉴定意见的函。原审法院认为鉴定机构自接受法院委托进行鉴定，即具有诉讼参与人的身份，其行为应当在法律法规允许的范围内，而鉴定结论因兼具专门性和法律性，一旦作出即具有诉讼法上证据的意义，如果鉴定机构随意撤销，将造成诉讼中事实认定的无秩序性。原审法院按照最**法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，对四川**鉴定中心的鉴定意见进行审查后认为，该鉴定意见在主体、程序、内容、所依据的标准和形式上均符合法律的规定，并认为四川**鉴定中心以“案情不清”为由撤销鉴定意见没有法律依据。虽然王**对四川**鉴定中心的鉴定意见持异议，但没有提供足以反驳的相反证据和理由，同时四川**鉴定中心撤销鉴定意见与王**监护人的干扰有一定关系。基于此，原审法院认为四川**鉴定中心出具的撤销函不影响法院对其鉴定意见的认定。

王**称富加卫生院隐匿病历资料、拒不提供病历资料，按照《侵权责任法》第五十八条的规定应推定其医疗行为存在过错。富加卫生院抗辩称其病历资料的保管符合规定的期限。双方建立医患关系是在1988年，当时规范医疗机构病历保管的规章为中央人民政府卫生部1951年颁布的《医院诊所管理暂行条例》，该条例第十八条规定“医院诊所应备具诊疗上应记载之各种记录表簿。其中病人之病历及接生簿应至少保存三年以上”。王**1988年4月到富**院处拔牙，到2007年王**起诉时已经19年，虽然王**称拔牙后不久双方即发生纠纷，但根据王**提供的《医疗纠纷处理告知书》，双方因拔牙发生纠纷欲申请医疗事故鉴定是在2006年，故原审法院对王**关于富加卫生院隐匿病历资料、拒不提供病历资料应当推定其医疗行为有过错的主张不予支持。

综上所述，原审法院认为王**没有提供充分的证据证明其事实主张。遂依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王**的诉讼请求。案件受理费18500元、鉴定费及检查费673.80元，由王**负担。

上诉人诉称

宣判后，王**不服，向本院提起上诉，其主要上诉理由为：一、四川**鉴定中心的鉴定意见因已被该鉴定中心以“案情不清”为由撤销，且该鉴定意见的鉴定人执业类别是病理鉴定和临床鉴定，而委托鉴定事项“明确2005年大**院手术取出物是否是王**1988年拔牙时遗留的异物”不属于法医病理、法医临床的范畴，超出了鉴定人的执业范围，该鉴定意见不应采信。二、富加卫生院当时是全民所有制医院，不是医院诊所，故病历保管期限不适用《医院诊所管理暂行条例》的规定。双方自1988年王**在富加卫生院拔牙后就产生了医疗纠纷，根据1982年4月7日**生部发布《医院工作制度》和1987年6月29日**务院《医疗事故处理办法》规定，出现了医疗纠纷的病历档案保管时间无期限，不能随便销毁，销毁必须存有审报批表档案，要经过有关部门批准。富加卫生院隐匿病历，拒绝提交病历，导致无法进行医疗事故技术鉴定和医疗过错鉴定。三、因本案的侵权行为和损害后果均发生在《中华人民共和国侵权责任法》施行之前，本案应当适用2010年7月1日前的法律，适用医疗机构过错责任推定原则。富加卫生院未举证证明其一系列医疗行为（如按规定书写病历、术前检查、风险告知、手术记录、复诊处理、医嘱内容，包括未遗留棉球在王**的牙槽内）不存在过错，也未举证证明医疗行为与损害后果不存在因果关系，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第二款规定及《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条之规定，结合王**提交的2004年4月四**民医院和2004年5月18日四川**医院CT检查诊断病历，以及大**院手术取出棉球前后病历记录和病检诊断报告，应推定富加卫生院的医疗行为存在过错，推定富加卫生院拔牙时遗留棉球于王**牙槽内未取出，承担侵权赔偿责任。原审法院将医疗行为不存在过错的法定举证责任强加给王**不当。四、原审法院在《司法鉴定移送附表》的案情摘要一栏，认定富加卫生院为王**拔牙后遗留止血棉球未取出的事实。云南**医院司法鉴定中心鉴定意见认定拔牙遗留棉球未取出与王**患精神病有因果关系。上诉请求：1.请求依法撤销原判；2.依法判令富加卫生院赔偿王**损失；3.本案一、二审案件受理费由富加卫生院承担。

被上诉人辩称

富加卫生院答辩称：一、1988年富加卫生院给王**拔牙时没有遗留棉球在王**的牙槽内。多家医院多次影像检查未发现拔牙处有异常，四**民医院放射科MRI检查王**下颌骨内未见确切异物，上诉人的监护人仅凭四川**医院2004年5月17日CT检查“右侧牙槽骨内低密度区”，认为有棉花，无科学依据。大**院医师并未发现拔牙后的牙槽内遗留有棉球。二、上诉人在大**院送检标本中添加了纤维物质。原审法院向大**院医师陈**调查，可以证实王**11天后才将取出的碎骨组织送检。如1988年富加卫生院给王**拔牙时遗留了棉球，至2005年在上诉人体内残留17年，棉球将与周围组织发生炎症反应并机化或形成包裹，而不会是“游离的植物纤维样结构”状态，保留棉花乳白色特性。四川**鉴定中心对该标本切片鉴定后认为：“其切片上显示纤维结构清楚，无明显生活反应，与骨组织无关联，说明系新鲜纤维物质”，也充分证明上诉人在标本中添加植物纤维后送检。三、四川**鉴定中心的鉴定也未发现有1988年拔牙时遗留棉球。云南省**鉴定中心的鉴定结论的前提是富加卫生院为王**拔牙后遗留棉球于王**的牙槽内，事实上富加卫生院为王**拔牙后并未遗留棉球于王**的牙槽内，该鉴定结论依据不足，缺乏科学性和客观性，应不予采信。四川**鉴定中心的司法鉴定具有真实性、合法性和关联性，应予采信。王**的监护人到鉴定机构对鉴定人进行纠缠、威胁，鉴定人不堪其扰并报警。四川**鉴定中心在王**的监护人的压力之下撤销鉴定结论，无法律依据。四川**鉴定中心鉴定结论应作为本案定案的依据。四、富加卫生院保管王**拔牙病历没有违反法律规定，病理检查是拔牙后牙槽骨内有无棉花的直接检查方法，比任何文字记录都更能客观反映是否遗留棉球，拔牙时的门诊病历文字记录对查明是否遗留棉球没有影响。五、本案应适用侵权行为法的规定。四川**鉴定中心鉴定结论证明了富加卫生院没有过错，不应承担侵权赔偿责任。王**患精神病与富加卫生院1988年拔牙的医疗行为无关，与上诉人月经有关。请求：驳回上诉，维持原判。

本院查明

经审理查明，二审庭审中，王**认为在大**院查出了王**的病因；本案中三次鉴定委托的主体不同；对原审判决第17页第7行“因被告对该鉴定意见认定的前提‘1988年拔牙时遗留有棉球在原告牙槽内’提出质疑，认为原告没有证据证明该事实，该鉴定意见不能采信。”有异议，认为该表述不是富加卫生院提出的异议，而是原审法院对事实做出的认定；原审判决对四川**鉴定中心出具《关于法会2012-229鉴定补充说明》没有引述完整，如遗漏了“送检材料应真实可靠”等内容；对原审判决第18页第三自然段第1行至第3行“2012年8月1日，原告父母因对四川**鉴定中心鉴定意见不满，到该中心找到鉴定人黄某某，双方发生纠纷，黄某某不堪其扰认为原告父母已严重干扰到其正常工作，遂报警。”有异议，认为王**的父母找四川**鉴定中心鉴定人黄**是交换意见，并没有干扰其正常工作。不是黄**报警，是王**报警。除上述有异议部分之外，王**对原审判决查明的其他事实没有异议。富加卫生院除认为原审判决第14页倒数第3行“拔牙后不久，原告出现了失眠、头痛、烦躁不安等情况。”没有事实依据外，对原审判决查明的其他事实没有异议。对原审判决已查明且当事人无异议的事实，本院予以确认。

二审中，王**提交了以下新证据材料：1.2007年1月23日，王**申请医疗事故鉴定的申请书；2.富加卫生院向王**出具的医疗事故纠纷处理告知书；3.四川省**民法院眉中法司（2009）字第013号司法鉴定委托书；4.四川省**民法院《协商选择鉴定机构通知书》。用以证明原审法院已经认定富加卫生院给王**拔牙时遗留棉球于王**的牙槽内。

富加卫生院对王**提交的证据材料的真实性、合法性均认可，但认为原审法院在本案第一次开庭前不可能认定富加卫生院在1988年给王**拔牙时遗留止血棉球未取出的事实，司法鉴定委托书载明的仅是案情摘要。

本院的认证意见：王**提交的证据材料具有真实性、合法性，但不能证明原审法院认定富加卫生院在给王**拔牙时遗留了棉球于王**牙槽内未取出的事实，故不予采信。

二审另查明：四川**鉴定中心出具《关于法会2012-229鉴定补充说明》载明：“被鉴定人及亲属于2012年7月来本中心反映问题如下：被鉴定人告知鉴定人，法院未告知被鉴定人所选鉴定单位，委托方应充分询问双方意见，达成一致后，送鉴定单位。如不能达成一致，法院应告知双方送检单位。送检案情应真实可靠，必然会影响鉴定结论。鉴定人对结论的解释不能使被鉴定人满意。基于上述三点，鉴定人建议委托方在邀请双方充分协商，弄清案情基础上，委托更资深的鉴定人及国家级鉴定机构鉴定，以利于问题的解决。”黄**、何**在该说明上签字。黄**、何**的执业类别为法医临床鉴定和法医病理鉴定。

四川省眉山市中级人民（2007）眉民初字第37号《司法鉴定案件移送表》载明：“对2005年在大**院手术取出物是否是富加卫生院在1988年给王**拔牙时遗留的异物进行鉴定。”

2005年10月20日，王**在重**医院就诊的病历记载：“局麻下切开牙龈翻瓣，去除骨皮质后于7＋（右下第7颗牙）近中根部剜除可疑牙槽骨内组织。”

原审法院向大**院陈**医师调查，陈**出具书面证明材料载明：“患者于2005年10月20日于我科就诊，术中取出碎骨组织，因患者忘记缴费即离开，标本未带走。我们发现后做好标记后放于科室内，患者父亲于2005年10月31日再次到我科索取标本并缴费后送病理科检查。”

王**称在本案诉讼之前，双方委托眉山市医学会进行医疗事故鉴定，因无王**1988年拔牙时的病历，该会未受理双方的鉴定申请。

2007年4月王**提起本案诉讼，2007年5月25日，富加卫生院申请进行医疗事故技术鉴定。2007年8月6日，原审法院委托眉山市医学会进行医疗事故技术鉴定，眉山市医学会以医患双方提交的有关医疗事故技术鉴定材料不齐，决定不予受理。富加卫生院遂申请四川省医学会进行医疗事故技术鉴定。2007年12月25日，原审法院委托四川省医学会鉴定。2008年2月20日四川省医学会以未作首次鉴定，不受理鉴定委托。原审法院多次商请眉山市医学会，眉山市医学会均明确表示不予受理鉴定委托。

本院认为

本院认为，王**主张富加卫生院在1988年为王**拔牙时遗留棉球于王**牙槽内导致王**患精神病，依据是云南省**定中心出具的鉴定结论，但该鉴定结论是以富加卫生院在1988年为王**拔牙时遗留棉球于王**的牙槽骨内未取出为前提，从而得出王**患精神疾病与富加卫生院拔牙遗留棉球是有关联的鉴定意见。因富加卫生院不认可在为王**拔牙时遗留止血棉球于王**的牙槽骨内，原审法院也没有经过任何程序来认定大**院从王**牙槽内取出的物质是富加卫生院为王**拔牙时遗留的止血棉球，该鉴定结论存在重大缺陷，本院不予采信。原审法院根据富加卫生院申请，委托四川**鉴定中心对大**院从王**牙槽内取出的物质进行鉴定，鉴定人作出法医病理诊断并未超越鉴定人的鉴定人的执业范围。因原审法院在该次鉴定中未组织双方对从大**院取出的用于鉴定的病理切片进行质证，不符合法律规定，且四川**鉴定中心已以“案情不清”为由撤销了该鉴定意见，原审法院采信该鉴定意见缺乏相应的依据，本院对四川**鉴定中心出具的鉴定意见不予采信。

因王**主张的侵权行为和损害结果均发生在2010年7月1日之前，故本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》。根据《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，在举证责任的配置上，应先由王**举证证明大坪医院从王**牙槽内取出的物质与富加卫生院1988年拔牙的医疗行为有关联，具体到本案中，王**应举证证明该物质是富加卫生院1988年拔牙时遗留的异物。其后，富加卫生院再就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

王**在本案中提交了以下主要证据：四**民医院2004年4月放射科MRI检查报告单载明：“下颌骨未见异常，下颌骨内未见确切异物征象；右下第6牙缺如，该区软组织呈稍长T1稍长T2信号”；2004年5月18日四川**医院放射科CT会诊报告总结意见：6＋牙齿缺失、右侧牙槽骨内低密度区；2005年10月20日王**在大**院就诊的病历资料载明了大**院于王**右下颌第7颗牙齿近中根部剜除“可疑牙槽骨内组织”（双方均认可富加卫生院1988年为王**摘除的是右下颌第6颗牙齿）；以及王**在大**院从其牙槽内取出可疑物质11天后缴纳费用，索取并将取出物送该院病理科做病理诊断，大**院对该取出物质的病理多媒体图文诊断报告单的病理诊断为：送检﹤右下颌骨﹥为碎骨组织，显变性及局部坏死，伴纤维组织增生；另见少许游离的植物纤维样结构。上述证据并不能证明大**院从王**牙槽内取出的物质是富加卫生院在1988年为王**拔牙时所遗留，显然也不能证明该物质就是富加卫生院拔牙时遗留的止血棉球，王**提交的现有证据不能证明大**院从其牙槽内取出的物质与富加卫生院的医疗行为存在关联性。经本院向王**释明，应对该取出物进行鉴定，以确认该取出物的性质、成分，进而判定该物质是否是富加卫生院1988年为王**拔牙时遗留的止血棉球，但王**明确拒绝对该取出物进行鉴定。故在本案中王**未尽到初始证明义务，应承担举证不能的不利后果。

双方建立医患关系是在1988年，当时规范医疗机构病历保管的规章为中央人民政府卫生部1951年颁布的《医院诊所管理暂行条例》，该条例第十八条规定“医院诊所应备具诊疗上应记载之各种记录表簿。其中病人之病历及接生簿应至少保存三年以上”。王**主张《医院诊所管理暂行条例》只适用于诊所，但该条例并没有限定该条例只适用于诊所，富加卫生院管理病历也应适用该条例的规定。另据《医院诊所管理条例实施细则》第53条“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年”的规定，王**到富加卫生院拔牙的时间是1988年，至2006年王**要求对案涉纠纷处理时已达18年，在此之前双方并未产生医疗纠纷，王**上诉认为富加卫生院对产生医疗纠纷的病历应按照《医院工作制度》和《医疗事故处理办法》的规定无限期保存病历的上诉理由不能成立。富加卫生院对王**病历管理符合相关规定。因缺乏病历不能进行医疗事故技术鉴定，过错亦不在富加卫生院。又因王**主张的侵权行为和损害结果均发生在2010年7月1日之前，故本案不应适用《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，故王**主张富加卫生院隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应按照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，推定富加卫生院有过错的上诉理由不能成立，本院不予支持。

综上，王**的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审判决认定事实基本清楚，适用法律部分错误，但处理结果正确，审判程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费18500元，由王**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年三月九日