谢**与中国太平洋**山中心支公司、乐山市**程有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人谢**因与被上诉人中国太平洋**山中心支公司（以下简称太平**山公司）、乐山市**程有限公司（以下简称精诚公司）人身保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院作出的（2015）乐中民初字第1131号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年4月19日公开开庭进行了审理，上诉人谢**的委托代理人吴**，被上诉人太平**山公司的委托代理人黄春雨、被上诉人精诚公司委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2014年4月9日，精诚公司在太平**山公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险并签署了《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》，在投保人声明处载明：“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容……”。精诚公司在投保人处签章。

在《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》第一部分第二条第一款被保险人约定：本保险合同的被保险人分为主被保险人和附带被保险人。除另有约定外，主被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），身体健康的能正常工作或劳动，与投保人存在雇佣关系，并在投保人的施工现场从事管理和施工的人员。附带被保险人为年龄在16周岁（含）至65周岁（含），事先经投保人允许后到施工现场视察、监督检查工作及办理监理、工程设计事务的人员，但不包括与工程施工无直接关系的人员。第二款投保人约定：凡从事土木、水利、道路、桥梁等建筑工程施工、线路管道设备安装、构筑物建筑物拆除和建筑装饰装修的企业或其他对被保险人有保险利益的团体，均可作为投保人。除另有约定外，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。第二部分第十条保险责任第一款第（一）项：在本保险合同的保险期间，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担保险金给付责任。残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。

在《中国太**份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》第二条约定：在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。在《残疾程度与保险金给付比例表》中载明残疾程度为九级的给付比例为5%。

同日，太平**山公司向精**司核发了《人身保险保险单》，保险单载明：建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013版），保险金额为每人60万元；附加意外伤害医疗保险（2013版），保险金额为每人6万元；附加法定十级伤残鉴定标准保险（2013版），每人保险60万元。保险期限为2014年4月10日0时起至2015年4月30日0时止。投保方式为按建筑施工总面积2530㎡投保，被保险人数60人。工程地址为乐山市市中区罗汉镇黎明村4组、华光村9组、双庙村4组、古市街39号，工程名称为住宅类（雷**、宋**、何**、吕平静、杨**）。在上述保险单的免赔部分载明：附加意外伤害医疗保险每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%的比例给付。2014年4月10日，精**司缴纳保险费15180元。

乐山市市中区罗汉镇黎明村4组雷建波房屋由宋**承包修建，2014年5月7日，原告谢**上述房屋修建中受伤，产生医疗费6867.03元。经乐山**定中心鉴定，原告谢**的伤残程度为九级伤残。原告故诉至法院：请求判令被告太平**山公司支付原告保险金126867元。庭审中，原告明确伤残保险金为12万元，医疗费6867元。被告精诚公司不承担责任。

上述事实，有原告身份证明、被告营业执照、人身保险保险单、《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险投保单》、《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》、《中国太**份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》、《司法鉴定意见书》及原、被告陈述等证据予以证明。

一审法院认为

原审法院认为：原、被告双方对精诚公司向太平**山公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加法定十级伤残鉴定标准保险的事实没有争议，本案争议的焦点在于：第一，原告谢**是否属于诉争保险合同的被保险人，精诚公司对谢**是否具有保险利益？第二，伤残保险金、医疗费如何确定？

关于第一个争议焦点：诉争保险合同承保的是建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，而施工人员限定在雷**、宋**、何**、吕平静、杨**五户住宅房屋修建中，原告谢庆艮系在保险人承保的施工现场从事管理和施工的人员，故其应属于诉争保险合同的被保险人。

《中华人民共和国保险法》第三十一条第二款规定：“除前款规定外，被保险人同意投保人为其订立合同的，视为投保人对被保险人具有保险利益。”本案中，虽然投保人精诚公司与原告谢**不存在劳动关系或雇佣关系，但谢**同意精诚公司为其投保，故精诚公司对谢**具有保险利益。精诚公司与太平**山公司签订的保险合同有效，太平**山公司应当向原告谢**承担保险赔付责任。

关于第二个争议焦点：伤残保险金、医疗费如何确定？在《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》、《中国太**份有限公司附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》约定了残疾赔偿金的赔付情形、赔付比例，原告经鉴定属于九级伤残，属于上述约定的《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一，按照《残疾程度与保险金给付比例表》中显示残疾程度为九级的给付比例为5%，故被告应该按照合同的约定赔付谢**残疾保险金60万元×5%＝3万元。对于医疗费，在诉争保险单中免赔部分约定：“附加意外伤害医疗保险每人每次事故扣除100元，免赔额后按80%的比例给付”，原告对此无异议，该院予以确认。即被告应该赔付的医疗费为：（6867.03元－100元）×80%＝5413.62元。被告主张还应扣除自费药，但是并未举证证明双方对此进行了约定，对其要求扣除自费药的主张不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第三十一条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国太**份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后三日内赔付原告谢**保险金30000元、医疗费5413.62元；二、驳回原告谢**的其他诉讼请求。本案案件受理费1419元（已减半），由被告中国太**份有限公司乐山中心支公司负担396元，由原告谢**负担1023元。

上诉人诉称

上诉人谢**上诉称：一审法院适用的法律条款有误。被上诉人卖出的保险没有附加条款。上诉人按照保险条款进行的伤残鉴定而达不到合理的赔偿。为维护个人的合法权益提起上诉请求二审法院依法改判四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第1131号民事判决，改判被上诉人太平**山公司支付上诉人谢**残疾保险金12万元，由被上诉人承担诉讼费。

被上诉人辩称

被上诉人精诚公司答辩称：上诉人村镇建筑协会挂靠在精诚公司投保，精诚公司系代买保险，谢**作为施工人员，在施工中受伤致残，应由保险公司承担。请求法院依法判决。

被上诉**乐山公司答辩称：上诉人无证据证明与被上诉人精诚公司之间有劳务关系。被上诉人只对精诚公司的务工人员进行赔偿，即使上诉人是赔偿对象。一审对赔偿标准认定是正确的。请求维持一审判决，驳回上诉人的上诉请求。

本院查明

二审查明的事实除以下事实外与一审查明的事实一致。本院予以确认。

二审另查明：《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》中的《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）载明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。该评定标准中4.4对胸廓的结构损失评残标准规定为“胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折对应9级”。乐山市市中区中医医院《出院证明书》载明：谢**的出院诊断为左胸第4、6-12肋骨骨折、胸部内伤、左侧胸腔积液。上诉人在庭审中陈述是基于建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险向被上诉**乐山公司主张给付残疾保险金12万元的诉讼请求。被上诉**乐山公司陈述其对建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险、附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险三个险种分别收取了保费，具体每个险种多少不清楚。上诉人对一审判决的中医疗费5413.62元予以认可。

上述事实有《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》、《出院证明书》以及当事人的陈述予以证实。

本院认为

本院认为，本案争议的焦点为：上诉人谢**主张的残疾保险金如何确定。被上诉人精诚公司在被上诉人太平**山公司投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加定伤残鉴定标准保险，属于两个不同的险种，适用不同的保险条款。上诉人谢**的伤情为：左胸第4、6-12肋骨骨折共计8根肋骨骨折，属于双方主保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折，对应残疾9级，按保险合同约定对应的保险金给付比例为20%。根据《中国太**份有限公司建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险（2013）条款》“残疾保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”的约定，上诉人谢**应在建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险中获得的主险残疾保险金为60万×20%=12万元。故上诉人谢**请求被上诉人太平**山公司支付残疾保险金12万元的诉讼请求符合法律规定。本院予以支持。

综上，一审法院认定事实基本清楚，但适用法律不当，上诉人谢**的上诉理由成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第1131号民事判决；

二、被上诉人中国太平洋**山中心支公司在本判决生效后三日内赔付上诉人谢庆艮保险金120000元、医疗费5413.62元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案一审案件受理费1419元，二审案件受理费2838元，合计4257元，由被上诉人中国**乐山中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月二十七日