郑**与中国人民健**分公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告郑**与被告中国**有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院于2014年5月6日受理后，依法由审判员李**任审理，于2015年7月29日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人刘**，被告的委托代理人宛鹏程、张**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告通过所在社区缴费参加了2011年度天津市城乡居民基本医疗保险。根据《天津市城乡居民基本医疗保险意外伤害附加保险规定》的相关规定，原告作为基本医疗保险的参保人员享有意外伤害附加保险待遇。2011年9月10日，原告驾驶津GA8102号小客车与案外人韩*发生交通事故。事故发生当日，原告被立即送往天**港医院就诊，并支付医疗费2459元，当日原告又转入天津**总医院治疗34天，支付医疗费77810.65元。原告向被告提出理赔申请后，被告于2015年5月14日向原告出具不予理赔通知书。故原告起诉来院，要求：1、依法判令被告向原告给付意外伤害医疗保险金38849元；2、诉讼费由被告承担。

原告为支持其诉讼请求，向本院提交如下证据：

1、不予理赔通知书，证明被告拒绝支付保险赔偿金；

2、交通事故认定书、诊断证明书，证明原告因交通事故造成颈脊髓损伤，多发肋骨骨折；

3、医药费票据，证明原告医药费损失金额；

4、泵水班组劳务分包合同，证明原告与天津泉**程公司（以下简称“泉**公司”）系合同关系，不存在劳动合同关系，原告并非因工作原因受伤；

5、泉**公司情况说明，证明原告并未获得该公司的五万元赔偿；

6、执行申请书、民事判决书、执行裁定书，证明原告并未获得交通事故责任方的赔偿。

被告辩称

被告辩称，被告认可原告郑*清系其“天津市基本医疗保险意外伤害附加险”参保人之一，认为原告发生事故是在工作期间内，属于工伤保险赔付范围，且已由第三方赔偿，不属于天津市基本医疗保险意外伤害附加险保险责任范畴。

被告为支持其抗辩理由，向本院提交如下证据：

7、询问笔录，证明经与原告了解情况得知参保人发生事故后发生的医药费其中有5万元已经由天津泉**有限公司赔付；

8、（2011）滨塘民初字第7786号天津市滨海新区人民法院民事判决书，证明原告花费的医药费中由交通事故相对方韩*赔偿其医药费83498元的50%，综合证据1证据2可知原告本次事故医药费得到了91749元的赔偿，大于其发生的医药费总额，根据政策已经由其他人赔付的，我方不再赔付；

9、结案报告，证明如果法院认为本次事故我公司应当赔偿，按照天津市基本医疗保险意外伤害附加保险相关政策和保险合同约定，经系统计算赔付金额为27725.36元。

本院在庭审中依法组织当事人进行质证。

对于原告提供的证据，被告发表质证意见如下：

本院查明

对证据1-3没有异议；对证据4-6真实性没有异议，但对关联性和证明目的有异议，申请法院审查。

对于被告提供的证据，原告发表质证意见如下：

对证据8、9认可没有异议，但原告没有获得证据8的判决书中认定的赔偿金额；对证据7真实性认可，签字是本人签署的，但是询问笔录记载内容与实际有一部分不一致，实际情况是郑**承包了一部分泵水作业，作为普通人无法分清分包和给公司干活的区别，郑**与泉**公司之间不是劳动合同关系，属于保险责任范畴。

对于原、被告双方提供的证据，本院认证如下：

本院认为

对于双方无争议的原告证据1-3、8、9，本院予以认定；被告对原告证据4-6真实性没有异议，但不认可原告方证明目的及上述证据与本案关联性。对此，本院认为，上述证据均为原告方反驳被告抗辩意见，支持己方主张的证据，与本案具有关联性，故对证据4-6予以认定；原告对被告证据7真实性无异议，但认为该证据中记载内容与事实不符，并提供证据4、5对其主张予以佐证，对此，本院认为该证据记载内容与原告方陈述及其证据4、5证明的事实相矛盾，原告方上述证据证明力高于被告证据7，故对证据7不予认定。

依据原、被告陈述及对双方提供的证据的认定，本院确认事实如下：

原告系被告承保的天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的参保人之一，该险种保费自城乡居民基本医疗保险资金中筹集，原告人个人不缴费。2011年9月10日7时50分，原告驾驶东风牌津GA8102号小客车沿轻二街由东向西行驶至事故地点时，因未让右方道路的来车先行，车的右前侧与沿纺二路由北向南未保安全行驶的韩*驾驶的比亚迪牌冀FYP356号小客车左前部相撞，造成两车损坏，原告及其车内乘车人吴**、李**受伤的交通事故。事故发生后，天津市公**队万年桥大队以公交认字第11105101号《道路交通事故认定书》认定原告与韩*承担事故的同等责任，吴**、李**不承担事故责任。事故发生后，原告依次至天**港医院、天津**总医院（住院治疗34天）、天津**科医院（门诊治疗），共支付医疗费82593.65元。就此次事故，原告向天津**人民法院起诉韩*及其车辆承保公司，滨海新区法院以（2011）滨塘民初字第7786号民事判决书判决：中国人**有限公司保定市新市支公司（以下简称“人**支公司”）建南营业部赔偿原告误工费15920元、护理费2448元、交通费500元、精神损害抚慰金20000元、残疾赔偿金64090元、车辆维修费2000元，共计104958元；韩*赔偿原告医疗费83498元、住院伙食补助费1700元、残疾赔偿金162046元、车辆维修费8185元、施救费1400元、鉴定费1000元、评估费500元，共计258329元的50%，即129164.50元。该判决生效后，人**支公司履行了赔付义务，案外人韩*并未履行赔付义务，原告向滨海新区法院申请强制执行，但因被执行人韩*无执行能力，终结了执行程序。原告向被告申请理赔，经天津市基本医疗保险意外伤害附加保险服务中心理赔系统根据《关于印发天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定的通知》（津人社局发（2011）27号）、《关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知》（津人社局发（2012）4号）和《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》（津人社局发（2013）39号）、《关于印发天津市城乡居民基本医疗保险规定的通知》（津政发（2009）21号）有关规定核算，扣除自费金额19346.74元、增附金额10018.72元后，超量用药及其他扣除金额177.47元后，按照6000元以内按70%赔付，6000元以外按80%赔付的标准计算后，共应赔付原告医疗费27725.36元。

裁判结果

再查，天津市基本医疗保险意外伤害附加保险赔付核算系统与天津市基本医疗保险赔付核算系统均遵从天津市城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定（即“三目”）。

另查，2011年5月15日，原告与天津泉**有限公司（以下简称“泉**公司”）签订了《泵水班组劳务分包合同》，由原告承包泉**公司在滨海新区轻纺城盐场地段土地平整工程的泵水施工。原告与泉**公司之间不是雇佣关系，原告此次保险事故不属于工伤保险赔偿范畴。事故发生后，泉**公司向原告支付了50000元工程款，而非工伤赔偿金。

本院认为，被告承保的天津市基本医疗保险意外伤害附加险合同系合同当事人双方真实意思表示，合法有效，应当受到法律保护，双方均应如约履行各自的义务。庭审中，原、被告双方的主要争议焦点为：原告发生的保险事故是否属于工伤保险赔偿范畴，是否属于涉诉保险合同免责范围。对此，本院分析如下：根据原告提供证据及本院查明事实，原告与泉**公司之间不存在劳动关系，泉**公司在事故发生后向原告支付的款项为工程款，而非工伤赔偿金。故对被告抗辩原告事故为工伤事故，属于其免责范畴的抗辩理由本院不予支持。原告对被告系统计算依据的医疗费赔偿金额及方式均无异议，故对原告主张被告在天津市基本医疗保险意外伤害附加保险范围内，赔付原告医疗费27725.36元的诉讼请求，本院予以支持。

综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条第一款、第十三条、第十四条、第二十条的规定，判决如下：

一、被告中国人民**司天津分公司于本判决生效之日起十日内一次性赔付原告郑*清保险金27725.36元；

二、驳回原告其他诉讼请求。

如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；

案件受理费771元，减半收取即385.50元，由原告负担110.50元，由被告负担275元。

如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提交副本，上诉于天津**人民法院。

裁判日期

二〇一五年八月六日