郭**与光大永**限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告郭**与被告光大永明**限公司保险合同纠纷一案，本院于2014年7月17日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告郭**的委托代理人张**，被告光大永明**限公司的委托代理人伊*、田*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告郭*强诉称，原告为天津**限公司职工，原告通过天津**限公司从1993年1月起开始缴纳社会保险，具体包括养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。天津**限公司在社保中心的缴费代码为10419558，原告社会保险目前已经缴纳至2014年7月份。根据天津市人力社保局、天**政局、天**监局联合下发的《关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知》的相关规定：天津市全体城镇职工基本医疗保险的参保人员享有意外伤害保险待遇，从2013年起，参保人员因意外伤害发生的6000元以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。2013年10月5日，案外人王**驾驶二轮摩托车与原告发生交通事故导致原告受伤。原告受伤后，被送往宝**民医院住院治疗，经诊断，原告伤情共九处。因伤势较重，2013年10月6日原告转入天**湖医院住院治疗，经诊断为急性闭合性中型颅脑损伤。原告先后住院64天，2013年11月26日，原告出院回家休养，截至目前原告共支付医疗费239432.3元。意外伤害附加保险应由被告承担理赔义务，故起诉来院，要求1、判令被告向原告给付意外伤害医疗保险金190945.84元；2、原告保留再次治疗医疗保险金及定残后伤残保险金等费用的诉讼权利；3、诉讼费由被告承担。原告提交的证据为：

1、原告单位出具的缴纳社会保险证明，证明原告从1993年1月开始就一直缴纳社会保险，并且延续到现在；

2、原告缴纳社会保险的个人帐户清单，证明原告缴纳社会保险是从1993年1月开始到2014年7月；

3、原告的社会保障卡，证明原告的参保情况；

4、道路交通事故认定书，证明原告发生交通事故的情况以及原告在此次事故中没有责任并受伤了，原告受伤属于意外伤害，交通事故的对方叫王**，其负全部责任；

5、原告在宝**医院住院治疗的相关资料，证明原告住院的金额4326.39元以及住院情况；

6、原告在天**湖医院第一次住院的相关资料（病例23页、ct报告单、医疗费票据7张共183120.8元、处方1张及外购药票235元、诊断证明、环**院第一次住院的医疗费用清单），证明原告的住院情况，原告在环**院住院时开了一支破伤风，其实属于外购的；

7、原告在天**湖医院第二次住院的相关资料（病例12页、医疗费票据1张共51985.11元、诊断证明、环**院第二次住院的医疗费用清单），证明原告的住院情况；

8、天津市人民政府下发的2010第52号文件，证明意外伤害保险的保障范围，意外伤害附加保险的筹资标准为15元，原告作为城镇职工属于承保对象，以及被告为商业保险机构属于赔付的主体；

9、津人社局下发的（2011）第27号文件，证明意外伤害的范围；保费的拨付、方式，社保中心与被告的关系；受托保险公司应承担理赔义务，也就是本案的被告属于承担义务的主体；意外伤害保险的赔付标准；

10、关于实施基本医疗保险意外伤害附加保险有关问题的通知，证明意外伤害保险参保人员的范围；意外伤害保险的期间；被告保险公司负有理赔义务；

11、天津市人力社保局、市财政局、天津保监局关于进一步完善基本医疗保险意外伤害附加保险制度有关问题的通知，证明在2013年基本医疗保险的赔付的标准变为25元，以及赔付的比例；

12、天津市城镇职工大额医疗费救助办法，证明职工的大额医疗救助资金是用人单位从工人的工资中代扣代缴的，原告的保费是由原告个人支付的，不是社保中心支付给保险公司的；

13、天津**限公司章程、变更登记申请书等，证明原告工作单位确实存在，是合法成立的；

14、证明，证明从93年至今原告的参保状态。

被告辩称

被告光大永明**限公司辩称，1、原告所述的不属于意外保险，应适用行政保险法，我们只是对资金有管理义务，原告所诉的主体不适格，本案被告应为天津市人力保障局，所以本案不属于民事案件；2、本案属于第三人致害，根据相关文件，属于免责范围；3、保险人诉前未申请索赔，不符合法律规定。被告提交的证据为：

1、天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书，证明天津市人社局委托被告经营管理附加险，明确规定被告仅仅是受委托来管理社保资金赔付，该协议是基于社会保险的法律关系成立的，不是基于商业保险的法律关系成立的；

2、天津市河东区人民法院的起诉状与当事人权利义务告知书，证明天津市其他法院对于原告的诉讼是按照行政案件处理的，其被告就是天津**务中心；

3、河**院的行政裁定书、受理通知书等相关材料，证明本案应属于行政案件。

被告对原告的质证意见为，对于证据1、2的真实性有异议，没有提交此单位真实存在以及原告与该单位的劳动合同的证据；对于证据3、4的真实性没有异议，但是根据认定书所认定的责任应由第三人对原告承担所有的责任，社会保险不承担应由第三人承担责任的赔偿；对于证据5的真实性没有异议，但是只有住院记录没有出院记录，对于在宝**院开具的收费单据，没有提交社保报核的单据，也没有相关的诊断证明；对于证据6的真实性没有异议，对于在环**院缴费的单据也是没有附相关的诊断证明以及没有提交社保报核的单据；对于证据7的没有异议；对于证据8的真实性没有异议，但是不同意证明目的，因为该文件明确写明意外伤害保险是附加于基本医疗保险之上，属于基本医疗保险的范围；对于证据9的真实性没有异议，但是不同意原告的证明目的，因为这份规定的第二条明确规定了人员的适用范围，适用于基本医疗保险的范围，所以证明了意外伤害保险属于基本医疗保险。在该文的第四条规定了意外伤害险制度是政府指导，保险公司是受政府的委托来经营管理医疗保险的附加险，其是行政行为，是受行政机关委托的行为。第五条的规定明确了谁来负责意外保险的保险工作，资金的来源问题。第六条的规定明确了市服务中心来办主体的事务。第十条明确了赔偿责任由第三方承担的不在保险范围里。第十一条的规定也证明了被告的主体不适格。第二十九条的规定明确了我们是受他人之托来办理的事务，原告应以委托单位为被告；对于证据10的真实性没有异议，但是这份文件明确了保险公司仅仅是受托进行相应的赔付工作，具体的结算最终是由社保经办机构结算的，我们只是代付；对于证据11没有异议，但是对证据10的内容做了较大的修正，该证据明确了天津**务中心是意外险的服务主体，与被告无关；对于证据12的真实性没有异议，但是不同意原告的证明目的，保险费不是储蓄，缴纳保险费是原告应履行的义务，市政府筹集的资金的来源与原告没有关系。原告要求被告为赔偿主体没有法律依据；对于证据13的真实性没有异议，但是与本案没有关联性；对于证据14，虽然与本案有关联性，但是职工个人的保险缴费情况不是靠其所在单位出具的证据予以证实。

原告对被告的质证意见为，对于证据1的真实性没有异议，但是协议签订的双方是天津市人力社会保障局与被告，刚好能够证实被告承担了保险的理赔义务。也能证实被告每人每年收取保费25元。对于证据2、3的真实性没有异议，但是与本案没有关系。

本院查明

经审理查明，原告郭**为天津**限公司员工，于1993年1月1日缴纳基本养老保险，2001年12月17日缴纳基本医疗保险，此外还缴纳失业保险、工伤保险、生育保险等各项社会保险，并持有社会保障卡一张。根据原告提供的交通事故认定书、病例、交费单据得知，2013年10月5日20时22分，原告与案外人王**发生交通事故，道路交通事故认定书中载明“王**负责事故全部责任，郭**不负事故责任”。原告为此次事故共住院三次进行治疗，第一次原告于事故当日被送往天津**民医院救治，根据病例记载主要诊断为双侧额叶脑挫裂伤，其他诊断为左额部硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、左枕骨骨折、左顶枕部头皮血肿、左枕部头皮擦伤、右眉弓擦伤、左足拇指挫伤。在宝**医院的治疗费用为4326.39元。第二次，原告于2013年10月6日到天**湖医院继续住院治疗，病例显示主要诊断为颅内损伤，其他诊断为创伤性脑实质性血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折，在环**院的住院治疗费用为182885.8元，另外原告还提供2013年10月6日天津市河西长康门诊部的门诊医疗费用清单，包含破伤风人免疫球蛋白1支，价格为235元。原告称因环**院没有该药，因此原告外购。故原告主张此次住院治疗费用共花费183120.8元。第三次，原告于2014年4月18日再次入住天**湖医院，依据病例显示主要诊断为手术后颅骨缺失，此次住院治疗费为51985.11元。

另查，根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。津人社局发（2011）27号文件《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第二条规定“本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员”；第二十四条规定“参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算”；第二十八条第一项规定“意外伤害医疗费给付。参保人员因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付，超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付”；第十条规定“参保人员有下列情形之一的不在保险责任之列：…（八）赔偿责任应当由第三人承担的…”。2013年6月28日，天津市人力资源和社会保障局（协议甲方）与被告光大永明**限公司（协议乙方）订立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书（2013年度），协议第一条保障范围中约定本协议约定的被保险人为甲方向乙方提供姓名和公民身份证号码等信息的基本医疗保险参保人员。第二条协议效力中约定，保险责任的有效期为2013年1月1日至2013年12月31日。被保险人在本协议有效期内发生意外伤害保险事故，由乙方依据规定的补偿标准向被保险人提供经济补偿。第三条保险费中约定乙方应对意外伤害附加保险费收支单独记账管理，独立核算，自负盈亏。协议附件的天津市意外伤害附加保险责任条款中保险责任约定，意外医疗给付为被保险人因意外伤害发生的6000元（含）以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，由意外伤害险资金按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。

再查，庭审中，原告认可，案外人王**已经与原告就赔偿问题达成协议，但认为赔偿事宜与本案无关而未提供该协议。

上述事实，有原、被告双方提交的证据，已经当庭质证。还有当事人的陈述在案佐证，本院予以确认。

本院认为

本院认为，原告郭**已经交纳了2013年医保费并持有社会保障卡一张，其应属天津市基本医疗保险的参保人员。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。以及津人社局发（2011）27号文件《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第二条规定“本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员”。社会保险险种不包括意外伤害，且原告郭**为本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，故原告郭**应为天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的被保险人。根据2013年6月28日，天津市人力资源和社会保障局与被告光大永明**限公司订立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书险委托管理协议（2013年度），被告光大永明**限公司成为天津市基本医疗保险意外伤害附加险的保险人，其应对意外伤害附加保险费收支单独记账管理，独立核算，自负盈亏。因此被告光大永明**限公司与原告郭**形成保险合同关系。故被告认为本案属于社会保险法调整的范畴，被告主体不适格，应为天津市人力保障局的抗辩主张，于法无据，本院不予支持。

对于被告抗辩本案属于第三人承担医疗费用的情况，原告已经与第三人达成赔偿协议，故被告对原告的损失不予赔偿一节，考虑到意外伤害保险是人身保险的一种，意外伤害保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，意外伤害的被保险人因侵权人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债与约定之债之间、数个约定债之间均是不同的法律关系。另据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定“被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案郭**虽然与第三者达成赔偿协议，但并不因此排除原告郭**依据保险合同向被告主张给付保险金的权利。保险合同是最大诚信合同，是格式合同，保险人是格式合同的提供方。保险人提供的格式合同条款内容应严格遵守《中华人民共和国保险法》等国家法律的规定，不得与之相抵触或违背。被告抗辩“赔偿责任由第三者承担的”免除保险责任的主张，明显与国家法律规定不符。原、被告存在意外伤害保险合同关系，双方均应在国家法律规定的范围内主张权利和履行义务。而依照法律规定，无论原告从第三人处得到全额赔偿或者是部分赔偿，原告郭**均有向保险人主张给付保险金的权利。被告以格式条款规定的相关内容为由对原告的损失不予理赔，不符合法律规定，故被告的此项抗辩理由，本院不予支持。被告抗辩原告诉前未进行索赔不符合法律规定一节，于法无据，本院不予支持。

对于应付保险赔偿金的数额问题，因原告提供的2013年10月6日天津市河西长康门诊部的门诊医疗费用清单235元不能证明与住院治疗有关，应予以减除，本院确认原告医疗费用为239197.3元（4326.39＋182885.8＋51985.11）。按天津市意外伤害附加保险责任条款的偿付比例，本院确认原告的保险赔偿金数额应为190757.84元（（239197.3-6000）＊80%＋6000＊70%）。对于原告要求保留再次治疗医疗保险金及定残后伤残保险金等费用的诉讼权利的主张，因本次诉讼中，被告对原告该主张没有履行内容，故本院对此不予审理。

综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、最**法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告光大永明**限公司于判决生效后十日内向原告郭**支付保险理赔金190757.84元；

二、驳回原告其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费4119元，全部由被告光大永明**限公司负担（本判决生效后十日内直接给付原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津**人民法院。

裁判日期

二〇一四年十二月十九日