郭**与光大永**限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人光大永明**限公司（以下简称：光**公司）因与被上诉人郭**保险合同纠纷一案，不服天津市和平区人民法院（2014）和民三初字第0808号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人光**公司的委托代理人田*，被上诉人郭**的委托代理人张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

一审法院查明，郭**为天津**限公司员工，于1993年1月1日缴纳基本养老保险，2001年12月17日缴纳基本医疗保险，此外还缴纳失业保险、工伤保险、生育保险等各项社会保险，并持有社会保障卡一张。根据郭**提供的交通事故认定书、病例、交费单据得知，2013年10月5日20时22分，郭**与案外人王**发生交通事故，道路交通事故认定书中载明“王**负责事故全部责任，郭**不负事故责任”。郭**为此次事故共住院三次进行治疗，第一次郭**于事故当日被送往天津**民医院救治，根据病例记载主要诊断为双侧额叶脑挫裂伤，其他诊断为左额部硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、颅底骨折、左枕骨骨折、左顶枕部头皮血肿、左枕部头皮擦伤、右眉弓擦伤、左足拇指挫伤。在该院的治疗费用为4326.39元。第二次，郭**于2013年10月6日到天**湖医院继续住院治疗，病例显示主要诊断为颅内损伤，其他诊断为创伤性脑实质性血肿、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、颅骨骨折，在天**湖医院的住院治疗费用为182885.8元，另外郭**还提供2013年10月6日天津市河西长康门诊部的门诊医疗费用清单，包含破伤风人免疫球蛋白1支，价格为235元。郭**称因环**院没有该药，因此外购。故郭**主张此次住院治疗费用共花费183120.8元。第三次，郭**于2014年4月18日再次入住天**湖医院，依据病例显示主要诊断为手术后颅骨缺失，此次住院治疗费为51985.11元。

另查，《中华人民共和国社会保险法》第二条规定国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。津人社局发（2011）27号文件《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第二条规定“本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员”；第二十四条规定“参保人意外伤害医疗费用，按照规定标准由受托保险公司一次性给付，其中应由基本医疗保险基金承担的部分，由受托保险公司代为支付，再与市社保中心结算”；第二十八条第一项规定“意外伤害医疗费给付。参保人员因意外伤害发生的一定标准以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付，超过该标准的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付”；第十条规定“参保人员有下列情形之一的不在保险责任之列：…（八）赔偿责任应当由第三人承担的…”。2013年6月28日，天津市人力资源和社会保障局（协议甲方）与光**公司（协议乙方）订立天津市基本医疗保险意外伤害附加保险委托管理协议书（2013年度），协议第一条保障范围中约定，本协议约定的被保险人为甲方向乙方提供姓名和公民身份证号码等信息的基本医疗保险参保人员。第二条协议效力中约定，保险责任的有效期为2013年1月1日至2013年12月31日。被保险人在本协议有效期内发生意外伤害保险事故，由乙方依据规定的补偿标准向被保险人提供经济补偿。第三条保险费中约定，乙方应对意外伤害附加保险费收支单独记账管理，独立核算，自负盈亏。协议附件的天津市意外伤害附加保险责任条款中保险责任约定，被保险人因意外伤害发生的6000元（含）以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，由意外伤害险资金按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。

再查，庭审中，郭**认可，案外人王**已经与郭**就赔偿问题达成协议，但认为赔偿事宜与本案无关而未提供该协议。

郭**一审起诉请求法院判令：1、光**公司向郭**给付意外伤害医疗保险金190945.84元；2、郭**保留追索再次治疗医疗保险金及定残后伤残保险金等费用的诉讼权利；3、诉讼费由光**公司承担。

一审法院认为

一审法院认为，郭**已经交纳了2013年医保费并持有社会保障卡一张，其应属天津市基本医疗保险的参保人员。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条规定，国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。津人社局发（2011）27号文件《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》第二条规定“本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员”。社会保险险种不包括意外伤害，且郭**为本市城镇职工基本医疗保险的参保人员，故郭**应为天津市基本医疗保险意外伤害附加保险的被保险人，光**公司作为天津市基本医疗保险意外伤害附加险的保险人，其应对意外伤害附加保险费收支单独记账管理，独立核算，自负盈亏。因此光**公司与郭**形成保险合同关系。故光**公司认为本案属于社会保险法调整的范畴，光**公司主体不适格，应为天津市人力保障局的抗辩主张，于法无据，法院不予支持。

对于光**公司抗辩本案属于第三人承担医疗费用的情况，郭**已经与第三人达成赔偿协议，故光**公司对郭**的损失不予赔偿一节，考虑到意外伤害保险是人身保险的一种，意外伤害保险的被保险人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债，意外伤害的被保险人因侵权人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债与约定之债之间、数个约定债之间均是不同的法律关系。另据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三人的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案郭**虽然与第三者达成赔偿协议，但并不因此排除郭**依据保险合同向光**公司主张给付保险金的权利。保险合同是最大诚信合同，是格式合同，保险人是格式合同的提供方。保险人提供的格式合同条款内容应严格遵守《中华人民共和国保险法》等国家法律的规定，不得与之相抵触或违背。光**公司抗辩“赔偿责任由第三者承担的”免除保险责任的主张，明显与国家法律规定不符。郭**、光**公司存在意外伤害保险合同关系，双方均应在国家法律规定的范围内主张权利和履行义务。而依照法律规定，无论郭**从第三人处得到全额赔偿或者是部分赔偿，郭**均有向保险人主张给付保险金的权利。光**公司以格式条款规定的相关内容为由对郭**的损失不予理赔，不符合法律规定，故光**公司的此项抗辩理由，法院不予支持。光**公司抗辩郭**诉前未进行索赔不符合法律规定一节，于法无据，法院不予支持。

对于应付保险赔偿金的数额问题，因郭**提供的2013年10月6日天津市河西长康门诊部的门诊医疗费用清单235元不能证明与住院治疗有关，应予以减除，法院确认郭**医疗费用为239197.3元（4326.39＋182885.8＋51985.11）。按天津市意外伤害附加保险责任条款的偿付比例，法院确认郭**的保险赔偿金数额应为190757.84元（（239197.3-6000）＊80%＋6000＊70%）。对于郭**要求保留再次治疗医疗保险金及定残后伤残保险金等费用的诉讼权利的主张，因本次诉讼中，光大保险公司对郭**该主张没有履行内容，故法院对此不予审理。综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告光大永明**限公司于判决生效后十日内向原告郭**支付保险理赔金190757.84元；二、驳回原告郭**其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4119元，全部由被告光大永明**限公司负担（判决生效后十日内直接给付原告郭**）。

上诉人诉称

上诉**险公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一、本案不属于民事受案范围，光**公司也不是适格被告。二、本案认定事实不清，适用法律错误。双方未签订保险合同，本案系社会保险合同关系，不是商业保险合同关系。第三人已进行赔偿，光**公司不应再行赔付郭**医疗费用，综上，请求法院判令：撤销一审判决，改判驳回郭**的诉讼请求或裁定驳回郭**的起诉；一、二审诉讼费由郭**承担。

被上诉人辩称

被上诉人郭**辩称，光**公司属于商业保险公司，对意外伤害附加险经营方式是单独记账，独立核算，自负盈亏，光**公司对意外伤害附加险负有赔偿义务。本案不属于行政诉讼案件，行政诉讼的被告应为具有执法权处罚权的行政机关。双方存在争议的意外伤害附加保险不具备行政诉讼条件。双方是保险法律关系，意外伤害附加保险属于商业保险，属于保险法调整范围。双方虽然没有书面保险合同，但保险合同关系是存在的。综上，请求驳回上诉，维持原判。

本院查明

经审理查明，津政发（2010）52号《关于完善我市基本医疗保险制度若干意见》载明，意外伤害附加保险费分别在城镇职工基本医疗保险大额医疗费救助基金和城乡居民基本医疗保险基金中提取列支，委托商业保险机构运营管理。为落实《关于完善我市基本医疗保险制度若干意见》，天津市人力资源和社会保障局、天**政局、天**生局制定了津人社局发（2011）27号《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，该规定第十条规定，赔偿责任应当由第三人承担的不在保险责任之列。

本院查明的其他事实与一审查明的事实一致。

上述事实有当事人提交的相关证据及开庭笔录在卷佐证。

本院认为

本院认为，本案的争议焦点为：本案适用《中华人民共和国社会保险法》还是适用《中华人民共和国保险法》。

首先，根据津政发（2010）52号《关于完善我市基本医疗保险制度若干意见》的规定，意外伤害附加险的保险费在基本医疗保险大额医疗费救助基金和城乡居民基本医疗保险基金中提取列支。根据《中华人民共和国社会保险法》第二条的规定，基本医疗保险属于《中华人民共和国社会保险法》的调整范围。如前所述，意外伤害附加险的保险费来源于基本医疗保险，故，根据意外伤害附加险的保险费来源，意外伤害附加险应适用《中华人民共和国社会保险法》。

其次，《中华人民共和国保险法》第二条规定，本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。根据上述规定，适用《中华人民共和国保险法》的前提条件是，保险人与被保险人签订保险合同，而光**公司与郭**并未签订保险合同，双方之间的保险关系来源于《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，该规定制定目的又是为了完善基本医疗保险制度，基本医疗保险又属于《中华人民共和国社会保险法》的调整范围，故，根据双方保险关系的来源，亦应适用《中华人民共和国社会保险法》。

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项的规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。如前所述，意外伤害附加险的保险费来源于基本医疗保险基金。郭**认可其已与案外人王**就赔偿问题达成协议，但认为赔偿事宜与本案无关而未提供该协议，应视为郭**的涉案医疗费用已得到第三人全部赔偿，故，根据上述法律规定，郭**的涉案医疗费用在已得到第三人全部赔偿的情况下，郭**不应再行要求光**公司赔偿意外伤害附加险。

另，光**公司其他主张，缺乏法律依据，本院不予支持。

综上，一审判决适用法律错误，处理结果不当，本院依法改判。依照《中华人民共和国社会保险法》第二条、第三十条第一款第二项，《中华人民共和国保险法》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销天津市和平区人民法院（2014）和民三初字第0808号民事判决；

二、驳回被上诉人郭**的诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费4119元，二审案件受理费4115元，由被上诉人郭**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月十五日