太平人寿与季*刚合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人太**云南分公司（以下简称：保险公司）因与被上诉人季*甲合同纠纷一案，不服昆明市盘龙区人民法院（2015）盘法民初字第148号民事判决，向本院提起上诉，本院于2015年8月12日受理后，依某某组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理确认以下案件事实：2013年1月9日，季*甲在保险公司处购买了太平康**终身寿险（分红型）及太平附加康**提前给付重大疾病保险，保险金额分别为20万元，缴费方式为年交，合同号为：002688163662008，被保险人为季*甲，生存受益人为季*甲的儿子季**，身故受益人为季*甲。本案保单对应的《太平附加康**提前给付重大疾病保险条款》第六条第一款规定：“重大疾病保险金。在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，被保险人自等待期后首次发病并经医院确诊初次患上一项或多项本附加合同第十八条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额与本附加合同第五条中约定的基本保险金额给付比例相乘所得的数额给付重大疾病保险金，本附加合同的效力终止。主全残保险金我们将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。如果被保险人经医院确诊初次患上本附加合同第十八条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们不承担保险责任并无息退还主合同及本附加合同所交的保险费，主合同及本附加合同的效力同时终止。被保险人因遭受意外伤害事故导致重大疾病的，不受等待期的限制。”第十八条规定：“重大疾病的种类及定义。其中：急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。”双方在保险单上特别约定：“太平康**终身寿险（分红型）、太平附加康**提前给付重大疾病保险合同中约定的身故保险金或全残保险金、重大疾病保险金、生命关爱保险金、全面保障保险金不可兼得，即只给付其中一项保险金。”

合同签订后，季*甲于2013年1月11日支付太平康**终身寿险（分红型）保险费4580元及太平附加康**提前给付重大疾病险保险费1340元，2014年1月9日第二期缴费到期后，季*甲于2014年2月25日支付了第二期保险费，季*甲履行了交费义务。

2013年8月10日，昭通市彝良县洛泽河镇太坪卫生所出具证明，载明：“兹有洛泽河镇龙潭村街上组季**，男，汉族，生于1999年11月15日，身份证号码×××。该少年因患病于2013年8月10日由其奶奶领到我所诊治，我所诊断是患心肌炎，因病情较重，我所建议带到县院治疗。”2014年5月8日，龙潭村卫生所出具证明，载明：“兹有洛泽河镇龙潭村街上社村民季**，男，汉族，15岁（身份证号码：×××）。该村民于2014年4月22日到我所因昏迷不醒，病情严重建议转诊，例示“急性心肌炎”，但因病情严重，来不及转就死了。”彝良县**民委员会于2014年4月25日出具证明，载明：“兹有我村街上社村民季**，男，汉族，生于1999年11月15日，身份证号码：×××。该村民于2014年4月22日上午10点胸痛突然死亡，4月24日土葬于我村。”当地派出所于2014年4月25日同意注销季**的户口。季*甲于2014年4月28日到保险公司处理赔，保险公司根据《太平康颐金生终身寿险（分红型）条款》第六条第一款的规定进行理赔，并于2014年5月4日支付季*甲身故保险金14229.74元。对支付附加重大疾病提前给付基本保险金额20万元的理赔请求拒绝支付。季*甲遂于2015年2月4日诉至法院，请求判令：一、保险公司依保险合同约定支付附加重大疾病基本保险费20万元；二、本案诉讼费用由保险公司承担。

一审法院认为

原审法院认为：季*甲在保险公司处购买的太平康**终身寿险（分红型）及太平附加康**提前给付重大疾病保险合法有效、意思表示真实，对此原审法院予以确认。本案中，作为生存受益人季**死亡，季*甲向保险公司申请理赔并提交了村委会出具的证明、季**户口注销证明等材料，而保险公司作为从事保险工作的专业机构，接到受益人的理赔申请后，理应积极、指导作为一名普通人的保险受益人收集和固定证据，但保险公司接到理赔申请后，没有要求和指导受益人收集证据，更没有就死亡原因调查采取必要的措施，导致季**的死亡原因无法查明，因此，保险公司在确定季**的死亡原因、性质过程中存在过错。当地卫生所出具的证明载明季**患心肌炎虽然只是具有倾向性的初步意见，但由于季**出险时住所地偏远、未随父母共同生活等特定原因，致使其没有条件获得医疗专业人员的救治，故此，季*甲客观上无法提供医院的诊断证明，但其结果的发生已重于保险条款中“急性心肌梗塞”给付重大疾病保险金的约定，故保险公司拒绝理赔的理由不能成立。保险公司对季**死亡所发生的结果应以保险合同约定的义务承担相应的法律责任。故对季*甲要求保险公司赔付重大疾病保险金20万元的诉讼请求，原审法院依某某予以支持。同时，根据双方在保险单上所作的特别约定身故保险金和重大疾病保险金不可兼得，季*甲理赔的重大疾病保险金20万元中应扣除保险公司已支付的保险金14229.74元，故保险公司实际应支付季*甲保险金185770.26元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条之规定，判决如下：保险公司于判决生效之日起十日内向季*甲支付保险金185770.26元。案件受理费人民币4300元，由保险公司承担。

上诉人诉称

原审判决后上诉人保险公司不服，向本院提起上诉，请求：一、撤销盘龙区人民法院（2015）盘法民初字第148号民事判决，判决驳回被上诉人的全部诉讼请求；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：一、季*甲对被保险人季**的死因、死亡时间陈述自相矛盾，不能提供保险条款中规定的二级及以上医院的治疗证明；二、季*甲提交的证据不具备证明力，并且违背常理，完全是虚假证明；三、原审法院认定“保险公司在确定季**的死亡原因、性质的过程中存在过错”的判断无任何事实、法律依据；四、原审法院对“重大疾病保险合同”、“重大疾病”的理解错误。

被上诉人辩称

被上诉人答辩称：事故发生后被上诉人就及时电话告知了上诉人，之后提交了理赔申请表。保险公司工作人在接到申请后将保单第一页撕毁，态度恶劣。上诉人没有到现场调查就作出结论。

二审中，被上诉人季**向本院申请证人张某某、季*乙到庭作证：

证人张某某陈述：证人是季*甲的妹夫，季**死亡当天下午张某某提醒季*甲给保险公司打电话报案。

证人季*乙陈述：证人是季*甲的弟弟，季**死亡当天下午季*乙打电话给保险公司报案，保险公司工作人员表示不需要到现场核实情况。

本院查明

经质证，保险公司认为两位证人均某某的近亲属，且证言之某某存在矛盾。对证言的真实性不予认可。

本院认为

本院认为，证人依某某出庭接受质询，且证人之某某的证言能够印证。故本院对证人证言予以确认。

保险公司在二审中未提交新的证据。

对原审认定的事实，保险公司认为原审法院引用“心肌梗塞”的条款错误，对“太坪镇卫生所证明”所描述的事实认定错误。

本院对各方当事人无争议的事实本案予以确认，对有争议的事实将在争议焦点部分予以评述。

综合各方当事人的诉讼主张，本案的争议焦点是：季**因病死亡是否符合保险条款约定的理赔条件？

本院认为，《中华人民共和国保险法》所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。保险合同中的条款是双方当事人权利义务的基础，各方都应当按照保险条款的内容行使权利履行义务。季*甲向保险公司投保重大疾病保险，保险金额为20万元，条款约定严重心肌病等重大疾病保险公司应当承担理赔责任。现保险公司上诉主张被保险人季**死亡原因并非是保险条款中约定的“心肌炎”，其理由是被保险人的病情没有经过保险条款中约定的“二级或二级以上医院”诊断。本院认为，保险条款中约定“心肌炎”为符合理赔条件的重大疾病，被保险人季**2014年4月22日在发病后前往乡镇卫生所就近治疗，经诊断为“心肌炎”，由于病情严重，尽管卫生所建议转院治疗，但来不及转院就于当日死亡。故不能到“二级或二级以上的医院”诊疗非出于季**及其家属的自身原因。根据《中华人民共和国合同法》第一百一十八条规定：“因不可抗力不能履行合同的，根据不可抗力的影响，部分或者全部免除责任，但法律另有规定的除外。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。本法所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。”故季*甲一方未能提供“二级或二级以上的医院”的诊断证明材料不构成违约。现保险公司虽然不认可乡镇卫生所的“心肌炎”诊断结论，其自身也没有相反的证据证实季**死于保险条款约定的重大疾病之外的其他病症，或者因其他原因死亡。故本院对保险公司的上诉主张不予认可。原审法院确认季**因“心肌炎”死亡，而适用“急性心肌梗塞”条款确认保险公司有义务理赔，属于合同条款运用错误，本院予以纠正。但原审判决最终处理结果与本院拟处理结果一致，故本院予以维持。

综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，故本院依某某维持。上诉人的上诉请求缺乏事实和法律依据，不能成立。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4300元（太平人**云南分公司已预付）由太平人**南分公司承担。

本判决为终审判决。

本判决送达双方当事人后即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期届满后法律规定的期限内向原审人民法院申请强制执行。申请执行的期间为二年。

裁判日期

二〇一五年十月二十九日