中国平安财**雄中心支公司诉元**云医院保险合同纠纷案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安财**雄中心支公司（以下简称平**司）与被上**石云医院（以下简称石云医院）保险合同纠纷一案，不服云南省元谋县人民法院（2013）元民初字第334号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月18日受理后依法组成合议庭，于2014年9月4日公开开庭审理了本案。上诉人平**司特别授权的委托代理人廖*，被上诉人石云医院特别授权的委托代理人阮**到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理确认的法律事实是：2012年10月10日，石*医院向平安公司购买了平安医疗责任保险（A款），保单号为1160501190000×××。保险期限为12个月，即2012年10月11日上午0时起至2013年10月10日下午24时止，累计赔偿限额为人民币肆佰伍拾万元整，每次事故赔偿限额为人民币叁拾万元整，每人赔偿限额为人民币叁拾万元整。2013年2月26日，死者尹**因脚伤在石*医院治疗时，在静脉输液过程中发生病变经抢救无效死亡，死者尹**死亡后，石*医院与死者家属李**达成了元人调（2013）08号人民调解协议书，由石*医院一次性补偿死者尹**家属人民币280000元，该笔费用已经于2013年3月1日支付。事故处理完毕后，石*医院向平安公司申请理赔，但双方在理赔问题上产生分歧，理赔未果，遂诉至原审法院。

一审法院认为

原审法院认为：医疗责任保险是指医疗机构及其医务人员在保险期内，因保险责任发生经济赔偿或者法律费用，由保险公司按照保险合同的约定承担赔偿责任的险种。在本案中，双方均认可石云医院向平安公司购买了平安医疗责任保险，具有保险合同关系这一事实，但双方因该保险合同该适用何种保险条款发生了分歧。鉴于平安公司向法庭列举的《元谋县卫生局医疗责任保险承保协议书》无石云医院签章，且时间与石云医院购买保险的时间不符，故对平安公司提出该项协议作为保险合同条款的抗辩理由不予采纳。且双方也不认可采用《中国平**有限公司平安医疗责任保险条款》作为该保险合同的条款。依据石云医院列举的，双方均认可的中国平**有限公司平安医疗责任保险条款（A款），平安公司应当在保险责任限额内对石云医院进行理赔，故支持石云医院的诉讼请求。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：平安公司在本判决生效之日起20日内支付给石云医院人民币280000元。案件受理费2750元，由平安公司承担。

上诉人诉称

宣判后，上诉人平安公司不服，向本院提起上诉，请求：撤销（2013）元民初字第334号民事判决；改判驳回石云医院的全部诉讼请求；诉讼费由石云医院承担。其上诉的主要事实与理由是：一、一审法院认定被上诉人的行为构成医疗事故属认定事实不清。医疗事故，应由医学会通过技术鉴定应予确定，本案中，仅由元**生局认定为乙级甲等医疗事故，应属无效。二、一审将《调解协议》作为认定上诉人承担保险责任的依据，不符合保险条款的约定。依照约定，《调解协议》未经上诉人的同意和认可，也不是本案保险责任承担的方式，且本案中的受害人为农村户口，28万元的赔偿金额已实际超过法律规定的赔偿标准。

被上诉人辩称

被上诉人石云医院答辩称：本案是保险合同纠纷而非医疗事故纠纷，双方签订的保险合同没有约定发生事故后必须进行医疗事故鉴定，调解协议也是合法的协议，医疗事故处理是不分农村和城镇户口的。

本院查明

二审中，双方当事人对原审认定事实均无异议且未提交新证据。

本院认为

归纳双方主张，本案争议焦点是：双方对本次保险事故应如何承担存在争议。

上诉人平安公司认为，本案不属医疗事故且《调解协议》不是保险合同约定的责任承担方式，其不应承担该次责任赔偿。被上诉人石*医院抗辩认为，双方未约定保险责任的承担必须以医疗事故为条件，且其在医疗行为中造成的事故已实际进行了赔偿，符合双方订立的保险合同的约定，应以《调解协议》作为赔偿的依据。

本院认为，双方争议的是本案中平安公司应否承担保险赔偿责任。本案一、二审中，双方均认可保险事故发生在石*医院对尹芹会的治疗过程中致其死亡。经本院审查，在保险事故发生时，石*医院已及时通知了平安公司，但平安公司并未告知石*医院就该事故造成的原因、相关事故责任的认定以及应提交的有关证明材料，造成出险原因现已无法认定，且平安公司也未提交造成尹芹会死亡原因的直接证据，现对理赔主张，平安公司提出对该次事故进行医疗事故鉴定的意见，本院不予采纳。关于石*医院履行支付赔偿所依据的《调解协议》是否应当作为本案保险赔偿依据的问题，在诉讼中，双方均认可石*医院已依该调解协议履行了支付赔偿义务，该《调解协议》已履行完毕，经审核，赔偿的金额并未超出保险合同约定的标准额度。依照相关法律规定进行审查，石*医院的保险赔偿请求的具体支付内容，符合法律规定，本院予以支持。对平安公司提出赔偿标准的适用性问题，因本案系保险合同法律关系，且相关调解各方并未诉请进行调解协议的司法审查，故对平安公司的该主张，本案不予审查。

综上，上诉人平安公司的上诉请求无事实和法律依据，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，审理程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2750元，由上诉人平安公司承担（已交）。

本判决为终审判决。

如果负有义务的当事人不按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如果负有义务的当事人不自动履行判决，享有权利的当事人可在判决规定的履行期限届满之日起两年内向原审人民法院申请强制执行。

裁判日期

二〇一四年十二月十日