刘某某、李*某诉云南**民医院一审医疗损害责任纠纷民事判决书
审理经过
原告刘某某、李*某诉被告云南**民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月28日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告刘某某、李*某的委托代理人金尚江、刘**，被告云南**民医院的委托代理人郑**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称
原告刘某某、李**起诉称：原告李**于2012年8月左右经检查确定怀孕，此后多次在被告医院做孕期检查，2013年2月16日23时许，因原告李**阴道少量流血，立即前往被告处急诊，急诊医生于23：20以G5P1孕33-1W头位待产、中央性前置胎盘将原告李**收入产科住院治疗。入院后被告医院给予原告李**保胎治疗，情况一直很好，偶尔会有出血。2013年2月19日22时后李**出现10-15分钟／次的宫*，李**立即向护士及胎监医生进行反映，医护人员没有采取任何措施，此次宫*持续了近2小时，同时还出现了出血症状。直到2013年2月21日下午做B超检查前，胎儿一切正常，B超检查的过程中李**阴道开始出血，14：53B超检查完毕在返回病房的过程中流血不止，呼唤医护人员但被告医院医护人员没有理会。李**返回病房后，护士告知医生李**的出血状况，医生以“先换纸观察，孕周太小，尽量保胎”为由，没有采取任何措施。李**阴道出血非常严重，家属再次告知医生，医生仍以“尽量保胎”为由没有采取任何措施。直到李**疼痛难忍，无法坚持之时，医生才告知需马上进行手术。2013年2月21日16：40，原告刘某某在剖宫产手术知情同意书上签字，此时距李**阴道流血已过去近2小时。2013年2月21日17：09，李**通过剖宫产娩出一名女婴，胎儿出生时情况：体重2240克，青紫窒息，评分一分钟2分，五分钟5分。新生儿诊断：新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿重度窒息、早产儿。产后李**转入ICU病房，孩子留在手术室继续抢救，后于18：50经抢救无效死亡。孩子死亡后，家属于2013年2月27日委托司法鉴定中心对患儿尸体进行检验，尸检鉴定意见为：受检者李**之女系新生儿宫内窒息并肺内羊水吸入致呼吸循环衰竭死亡。原、被告双方多次协商，被告表示医院有责任但不可能是全责，至今双方未能就赔偿事宜达成一致意见。被告在为李**提供医疗服务的过程中没有及时行“剖宫产”手术，胎儿娩出后抢救措施不当，最终导致新生儿死亡。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费3157.8元、护理费1560元、住院伙食补助费1300元、营养费650元、死亡赔偿金485980元、丧葬费27184元、鉴定费6000元、交通费500元，共计526331.8元的87%457908.67元，精神损害赔偿金48649.63元，合计人民币506558.30元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告辩称
被告云南**民医院答辩称：根据鼎丰**中心的鉴定书鉴定结论我院没有违反医疗原则，不存在过失，原告之女系中央性前边置胎盘大出血致宫内窒息并肺内羊水吸入，呼吸循环衰竭死亡。我院的医疗行为是符合规范的，原告是大出血，为了挽救原告的性命，我院做了最大的努力，现原告的行为我们难接受，原告的诉讼请求没有事实和法律依据，请求驳回原告的全部诉讼请求。
根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：
一、2013年02月16日23时20分李某某以“停经8月余，反复阴道流血2月，再次流血10分钟”入住云南**民医院。此次系第5孕，平素月经规律，周期为30天。停经34天自测HCG（＋）。孕1月余有恶心、呕吐等早孕反应，程度轻，持续2月自行好转。孕4月余自觉胎动持续至今。孕期于被告医院行系统产检，孕5月B超提示胎盘位置低，完全覆盖宫颈内口，孕6月及孕7月因阴道流血分别于被告医院行保胎治疗好转出院。孕期无头昏、头痛、眼花，心悸胸闷等特殊不适。今日10分钟出现阴道流血，量约10ml，色红，无阴道流液，自感胎动可，伴不规律腹痛。此次系第5孕，平素月经规律，初潮年龄13岁，经型4-5／30量中，血块偶有，痛经偶有，周期为30天，末次分娩时间：2000年，末次月经：2012年07月01日，预产期：2013年4月8日。入院检查：T：36.4℃，P：92次／分，R：20次／分，BP：110／70mmHg，身高：158cm，体重：61kg；心肺无特殊，肝脾肋下未扪触及。妇科检查：宫*：29cm，腹围：97cm，胎儿估重：2100g，胎方位：LOA，胎心：140次／分，宫缩：有√（强、中、弱），持续／间隙：20-30秒／5-6分，宫颈未查。骨盆测量：未查。辅助检查：2012年12月25日被告医院B超示：双顶径：6.3cm，股骨长：4.6cm，头围：22.9cm，羊水指数：15.7cm，胎儿体重：707g，胎盘Ⅰ级，中央性前置胎盘，宫内妊娠，单活胎。初步诊断：G5P1孕33-1周，头位，待产中央性前置胎盘。2013年2月16日23：40，原告李某某、刘某某在病情告知书上签字。告知：一、患者目前的情况：……现孕33周，若现在胎儿出生，为早产儿，胎儿出生后存活率低，死亡率高……。被告医院无新生儿科，新生儿出生后需要转院，可能在转院途中或转院前发生意外。孕产妇或家属“要求留本院保胎治疗”。入院后予听胎心Q4h，胎监Bid，吸氧30′Tid。
2013年02月21日09：00现孕妇孕33＋4W现无腹痛，胎动可，阴道少许流血，无头晕头痛心悸等特殊不适。NST评分正常。告知目前病情，拟停静脉利托君予口服利托君片保胎治疗。护理记录：14：30吸氧30分钟；15：50自诉阴道流血。2013年02月21日16：00孕妇5分钟前诉阴道流血，查：一般情况可，胎心137次／分，阴道流血约80ml，色红，可触及宫缩，立即予利托君静脉滴注抑制宫缩治疗，严观宫缩及阴道流血情况。告知家属病情，予尽量保胎治疗，若阴道流血增多随时有急诊剖宫产可能。但胎龄33＋4W，胎儿胎龄尚小，剖宫产胎儿死亡率高存活率低并发症多，严观宫缩及阴道流血及血压情况，酌情处理。
2013年02月21日16：10临时医嘱：备皮、更衣；抽血交叉；拟行急诊剖宫产；0.9%N·S100ml头孢硫脒针／ivgtt／minst，带入手术室断脐后用。2013年02月21日16：25查看孕妇血压100／60mmHg，阴道有活动性出血，色红，观察近30分钟内共计出血约100ml，考虑中央性前置胎盘大出血，立即行术前准备，静脉补液同时准备向家属说明情况。
2013年02月21日16：40签订“剖宫产手术知情同意书”。准备送入手术室过程中孕妇烦躁不安，诉呼吸困难，查：血压90／50mmHg，呼吸：25次／分，心率：111次／分，面色苍白，阴道仍有活动性流血，色红，阴道排除积血块400g，共出血约700ml，侧卧位吸氧抢救处理，告知病情，立即送入手术室。麻醉记录：2013年02月21日16：45，入室开放浅静脉；16：50，①丙泊酚50mg，iv；②罗*溴铵50mg，iv；③丙泊酚50mg，iv；17：09分剖出女婴新生儿评分2分，新生儿急救气管插管；17：10缩宫素20u，iv子宫肌注；吸痰护理5次；带管送ICU继续治疗。
2013年02月21日剖宫产术记录表，手术指征：中央性前置胎盘大出血，子宫下段切口横，切开方式：手撕，全麻，麻醉效果满意，子宫正中，子宫下段2cm厚，血管怒张轻，子宫收缩佳，术中失血估计100ml，宫缩药物：卡前列素氨丁三醇。胎儿情况：女，体重2240g，身长：46cm，无畸形，胎儿娩出：手取，易，羊水血性400ml，胎方位：ROA，青紫窒息，Apgar：一分钟评分：2分；5分钟：5分；胎盘娩出方式：自然，重量：300g，完整，胎盘附着在子宫下段宫颈内口，胎盘无畸形，胎儿娩出：17：09，胎盘娩出时间：17：10；母亲情况：一般，术中尿量500ml，色清，术后BP：110／70mmHg。
新生儿出生记录：2013年02月21日17时09分活产，剖宫产术，脐带长度60cm绕颈壹圈，羊水清，量约400ml，窒息有，青紫重，吸出羊水2ml，清，气管插管，抢救中用药：肾上腺素，生理盐水，身长45厘米，头围31厘米，胸围28厘米，体重2240克，新生儿诊断：新生儿呼吸窘迫综合征，新生儿重度窒息，早产儿。
新生儿抢救记录：2013年02月21日17：09分娩出一女婴，新生儿评分2分，无自主呼吸，心率90次／分，立即请示卜**主任，李**主任，沈**主治医师，同时气管插管，17：11插入2.5#气管导管，吸引，手控呼吸35次／分。监测心率107次／分，17：20患儿心率降至50次／分，立即行胸外心脏按压110次／分，在卜**主任和张*副主任医师指导下，气管内给予0.2ml1／10000肾上腺素，同时通知家属，患儿心率未恢复，间断给予肾上腺素。告知家属后，要求继续抢救，于18：25送入产科。
死亡抢救记录：2013年02月21日19：25李某某之女，系“G5P1孕33＋4周，头位，中央性前置胎盘大出血”于2013年02月21日17：09在全麻下行剖宫产术娩出一活女婴，重2240g，身长45cm。出生时全身皮肤青紫、HR：120～130次／分、无呼吸、无肌张力，有少许咽反射，出生当时Apgar评分3分。立即予保暖、擦干、清理呼吸道，气管插管正压给氧后上述症状无改善，1分钟时全身皮肤青紫，HR﹥100次／分、有咽反射、有不规则呼吸，无肌张力，1分钟时Apgar评分5分。立即继续予气管导管正压给氧、刺激后新生儿仍然无肌张力，5分钟后Apgar评分5分。继续气管导管正压10分钟后Apgar评分5分。继续气管导管正压给氧的同时给予开通静脉予生理盐水20ml扩容。新生儿逐渐出现青紫加重、呼吸困难，无激惹、尖叫、抽搐。心率逐渐减慢50～80次／分、呼吸不规律、SPO2：40-50mmHg，在气管导管正压给氧下皮肤青紫，呼吸较困难，三凹征（＋），听诊新生儿双肺呼吸音降低，双肺可闻及湿啰音。继续气管导管正压给氧，心外按摩、扩容，抢救过程中心率下降至30-50次／分，向家属说明病情并请看了新生儿抢救情况：新生儿抢救成活可能性较低，随时会发生死亡，按家属要求继续抢救，给予胸外按压及反复肾上腺素0.4-0.6ml静脉及气管导管间断给药后心率无好转。经持续胸外按压及肾上腺素给药后新生儿皮肤开始出现苍白，无规律呼吸，心率持续下降，18：50心率下降至5-15次／分，于18：52心跳停止，持续胸外按压及分次注射肾上腺素后20分钟呼吸心跳仍未恢复，心电图示一条直线，宣告临床死亡于19：10拔出气管插管。死亡诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合症；2、新生儿重度窒息；3、早产儿（胎龄33＋4周，低出生体重儿）。死亡原因：新生儿呼吸窘迫综合症导致呼吸循环衰竭死亡。
二、原告刘某某于2013年2月27日，委托云南**定中心对原告李某某之女进行尸体检验鉴定，云鼎鉴尸字2013第230号鉴定意见书结论：受检者李某某之女系新生儿宫内窒息并肺内羊水吸入致呼吸循环衰竭死亡。
三、经当事人申请，本院于2014年5月9日委托鉴定，云南**定中心于2015年3月5日作出云鼎（2014）医鉴字第645号《法医学鉴定意见书》，结论为：1、云南**民医院为李**提供医疗服务未违反医疗原则，不存在过失；2、李**之女系中央性前置胎盘大出血致宫内窒息并肺内羊水吸入，呼吸循环衰竭死亡。
四、根据相关医学知识：
1、中央性前置胎盘对胎儿的影响：
①早产：前置胎盘出血多发生于妊娠晚期，反复出血，容易引起早产；中央性前置胎盘和一些部分性前置胎盘，出血早，次数多，甚至大出血，为保证孕妇安全必须紧急终止妊娠，使早产发生率增高，早产儿生活力差，故围生儿病死率高。
②胎儿窘迫及胎儿生长受限：孕晚期由于孕妇反复阴道出血或突然大出血；均可导致胎儿因缺氧而发生窘迫或死亡。因此围生儿的病死率增高。因胎盘附着位置异常，使胎盘功能受到影响，导致胎儿有不同程度的发育受阻碍；或胎盘局部组织纤维化，降低母胎之间的氧气和物质的交换。最终导致胎儿生长受限，新生儿存活率降低。
2、前置胎盘的治疗应根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。孕妇反复发生多量出血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄未达36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者；出血量多，危及胎儿等情况均应终止妊娠。
3、早产娩出的新生儿各器官发育不成熟（胎肺发育不成熟，对于耐受缺氧的能力有限），因而呼吸窘迫综合征等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，新生儿预后越差。
本院认为
本院认为，本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。根据我国侵权责任法第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。确定医疗机构承担侵权赔偿责任，应当具备侵权行为构成的一般要件，即：医疗过失、损害事实、侵权行为、侵权行为与损害事实之间有因果关系。根据云南**定中心出具的法医学鉴定意见书的分析说明，根据李**的病史（G5P1孕33-1周、中央性前置胎盘）及入院后情况（阴道流血不多，胎儿小），入院后给予吸氧、抑制宫缩、促胎肺成熟等处理，经治疗后阴道流血减少，予以B超检查，以上处理均符合前置胎盘的期待疗法原则。结合该病例分析，原告李**为中央性前置胎盘，预产期2013年4月8日，李**入住被告医院后院方予期待疗法，经治疗后，阴道流血少，于2013年2月21日下午复查B超，返回病房后诉阴道流血，医方予静滴利托君，严观腹痛及阴道流血情况并行刮宫术前准备，因阴道流血多（约700ml）并出现烦躁不安、血压下降等表现，为了孕母安全于16：45送入手术室急诊行“剖宫产术”终止妊娠，未违反医疗原则。2013年2月21日17：09李**在全麻下行剖宫产术娩出一活女婴，出生时全身皮肤青紫、HR：120～130次／分、无呼吸、无肌张力，有少许咽反射，出生当时Apgar评分3分。立即予保暖、擦干、清理呼吸道，气管插管正压给氧后上述症状无改善，1分钟时全身皮肤青紫，HR﹥100次／分、有咽反射、有不规则呼吸，无肌张力，1分钟时Apgar评分5分。立即继续予气管导管正压给氧、刺激后新生儿仍然无肌张力，5分钟后Apgar评分5分。继续气管导管正压10分钟后Apgar评分5分。继续气管导管正压给氧的同时给予开通静脉予生理盐水20ml扩容。新生儿逐渐出现青紫加重、呼吸困难，无激惹、尖叫、抽搐。心率逐渐减慢50～80次／分、呼吸不规律、SPO2：40-50mmHg，在气管导管正压给氧下皮肤青紫，呼吸较困难，三凹征（＋），听诊新生儿双肺呼吸音降低，双肺可闻及湿啰音。继续气管导管正压给氧，心外按摩、扩容，抢救过程中心率下降至30-50次／分，18：50心率下降至5-15次／分，于18：52心跳停止，持续胸外按压及分次注射肾上腺素后20分钟呼吸心跳仍未恢复，心电图示一条直线，宣告临床死亡于19：10拔出气管插管。死亡诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合症；2、新生儿重度窒息；3、早产儿（胎龄33＋4周，低出生体重儿）。根据送检资料，结合相关医学及李**病例，分析认为：李**之女系中央性前置胎盘大出血致宫内窒息并肺内羊水吸入，呼吸循环衰竭死亡。综上所述，被告医院为李**提供的医疗服务行为未违反医疗原则，不存在过错，与李**之女的死亡后果之间不存在因果关系，因此，本院认为原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求没有事实和法律依据，依法应予以驳回。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：
裁判结果
驳回原告刘**、李**的诉讼请求。
案件受理费人民币8866元，尸检鉴定费6000元、医疗过错司法鉴定鉴定费8000元，由原告刘某某、李**负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省**民法院。
裁判日期
二〇一五年十月三十日
