刘**与中国平安人**子中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告刘**与被告中国平安人**子中心支公司（以下简称平安人寿保险公司石河子支公司）保险合同纠纷一案，原告于2014年9月19日向本院提起诉讼。本院受理后，依法由审判员宋*担任审判长，与人民陪审员刘**、孔**组成合议庭，于2014年10月28日公开开庭进行了审理。原告的法定代理人周*、委托代理人常**和被告的委托代理人吴*、高**参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告刘**诉称：2013年9月8日，原告的法定代理人在被告处为原告投保了智慧星保险及附加险，并按约交纳保费。该保险合同自2013年9月9日零时成立及生效。2014年3月3日原告在北京**医院被诊断为“左股骨远端非霍奇金淋巴瘤”。原告的法定代理人依据该保险合同中的保险条款向被告提出理赔，被告拒绝理赔。现请求判令被告给付重大疾病保险金80000元，被告给付住院日额保险金12300元，承担本案诉讼费、邮寄送达费。

被告辩称

被告平安**子支公司辩称：认可与原告法定代理人签订的保险合同，该合同中约定的相关条款应对合同双方均具约束力。原告于2014年5月21日因患左股骨远端非霍奇金淋巴瘤向被告提出理赔申请，经调查被告发现：2013年9月13日至9月29日，原告因左股骨骨髓炎在石河**医院就诊住院，此次住院病历的影像诊断中已显示原告左股骨有肿瘤性病变；2013年10月28日至11月22日，原告因左股骨骨髓炎在石河子**属医院住院治疗近一个月；2014年2月2日至3月18日，原告在北京**医院因患左股骨远端病变住院治疗。原、被告签订的保险条款第2.2条关于等待期的约定为：本附加险合同生效之日起90日内因重大疾病或因导致重大疾病的相关疾病等就诊，被告不承担保险责任，保险合同终止。根据前述事实可知，原告在2013年9月已被确认为左股骨骨髓炎且左股骨有肿瘤性病变，正是由于该疾病导致原告在2014年3月被确诊为股骨远端非霍奇金淋巴瘤。根据保险合同约定，保险合同终止，被告不应承担赔偿责任。请求法院驳回原告的全部诉讼请求。

本院查明

经审理查明：2013年9月8日，原告的法定代理人周*在被告处为原告投保了主险为智慧星的人寿保险，保险期间为终身，基本保险金额为80000元，保险费为4000元。附加长险：智慧星重疾，基本保险金额为80000元；无忧豁免B，保险期间20年。附加一年期短险：无忧医疗，保险金额为10000元；住院日额07共10份，保险费为100元。原告法定代理人周*按约交纳保费4100元。该合同自2013年9月9日零时成立及生效。该保险合同重大疾病保险条款约定：……2.2保险责任：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：（等待期）从本附加险合同生效或最重后复效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）重大疾病（见8.2）；（二）因导致“重大疾病”的相关疾病等就诊，我们不承担保险责任，本附加险合同终止。……重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加合同终止。……8.2重大疾病：重大疾病是指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国**协会与中**协会制定了规范定义的疾病：恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世**组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。另外，在平安附加住院日额医疗保险（2007）条款中约定：2.1保险金额：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。投保份数由您和我们约定并于保险单上载明。投保份数一经确定，在该保单年度内将不能变更……2.2……住院日额保险金：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数＝实际住院天数－3日……重大疾病住院日额保险金：被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大”疾病且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额”保险金。每次重大疾病住院日额保险金给付天数＝因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病住院日额保险金”给付天数最多可达90日。

又查明：原告刘**于2013年9月13日至9月29日，因左股骨骨髓炎（疾病编码M86.910）在石河**医院就诊住院，此次住院病历中，在2013年9月16日审核的膝关节CT影像学诊断为：1、左侧股骨外侧髁低密度影，邻近软组织略肿胀，左膝关节及髌上囊积液，考虑①感染性病变（包括结核）②肿瘤性病变，成软骨细胞瘤？请结合临床。2、左侧胫骨干骺端后缘纤维骨皮质缺损。原告于2013年10月28日至2013年11月22日因左股骨骨髓炎在石河子**属医院住院治疗，病检结果回报为：倾向化脓性骨髓炎，不排除骨结核，术后左小腿及左足未见明显肿胀，左足背动脉搏动良好，末梢血运良好，术后消肿止痛对症治疗，按时换药拆线。

再查明：2014年2月26日至3月18日，原告刘**以左股骨远端病变入住北京**医院，该次住院的出院诊断为：左股骨远端非霍奇金淋巴瘤。后，原告为治疗该病，分别于2014年3月30日至4月3日、4月10日至5月10日、5月26日至5月29日、6月16日至6月19日、7月3日至7月6日入住北京**医院治疗，共计63天。

还查明：疾病编码M86.9在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）中指的为未特指的骨髓炎。非霍奇金淋巴瘤在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）中为恶性肿瘤。

原告法定代理人周*于2014年5月21日提出理赔，被告于2014年8月6日作出拒赔通知书。

以上事实有当事人陈述、保险单、保险费发票、保险条款、北京**医院住院病历、拒赔通知书、石**民医院住院病历等证据在卷佐证，可以认定。

本院认为

本院认为：原、被告于2013年9月8日签订的人身保险合同，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，应认定为合法有效合同，双方均应遵循诚实守信的原则履行。2014年2月26日至3月18日，原告在北京**医院治疗期间，初次被诊断为左股骨远端非霍奇金淋巴瘤，符合合同约定的重大疾病，且在保险期间内，原告于2014年5月21日提出的理赔申请，符合合同约定。被告拒绝理赔的行为构成违约，应当承担违约责任。故原告的诉讼请求于法有据，本院予以支持。被告辩称原告于2013年9月13日至9月29日在石河**医院就诊期间已显示原告有左股骨有肿瘤性病变，此辩解意见与事实不符，本院不予采纳。被告辩称原告因左股骨骨髓炎导致其在2014年3月被确诊为股骨远端非霍奇金淋巴瘤，对此，并无相关证据证实原告因骨髓炎导致非霍奇金淋巴瘤，此辩解意见，本院亦不予采纳。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国平安人**子中心支公司给付原告刘**重大疾病保险金80000元；

二、被告中国平安人**子中心支公司给付原告刘**住院日额保险金12300元［计算公式：（63天-3天）×10元×10份＋63天×10元×10份］；

以上款项合计92300元，被告中国平安人**子中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告刘**。

本案受理费2108元，送达费90元，合计2198元，由被告中国平安**子中心支公司负担，与上述款项一并给付原告。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第八师中级人民法院。

裁判日期

二〇一四年十一月七日