李*与乌鲁**人民医院分院医疗损害责任纠纷二审民事裁定书

审理经过

上诉人李*与被上诉**一人民医院分院因医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2015）新民一初字第1402号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭于2015年12月22日公开开庭进行了审理。上诉人李*及其委托代理人张**，被上诉**一人民医院分院（以下简称第**医院分院）的委托代理人王*、唐**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院判决认定，李*于2012年1月13日、2月28日在第一人民医院分院门诊行孕期检查。2012年4月9日再次在该院门诊检查后诊断：1、孕23周；2、子痫前期中度。2012年4月10日李*入住第一人民医院分院产科，行相关检查后，诊断：1、孕1产0孕23周；2、子痫前期重度；3、妊娠合并上呼吸道感染。予以解痉、利尿、消肿等治疗。因患者急性肾功能损害加重，需进行血液透析治疗，第一人民医院分院无血液透析设备，李*出院转往医科**属医院诊治。出院诊断：1、孕1产023＋1周；2、子痫前期重度；3、妊娠合并上呼吸道感染；4、妊娠期轻度贫血；5、急性肾功能衰竭；6、高钾血症。李*于2012年4月11日至4月27日在医科大第一附属医院住院治疗，诊断：1、慢性肾衰竭-肾衰竭期；2、慢性肾小球肾炎；3、孕23＋3周孕1产1LOT剖宫产娩一死男婴；4、子痫前期重度；5、心功能Ⅲ级；6上呼吸道感染。

为治疗其所患疾病，李*之后在2012年8月在北**堂医院、北京**医院门诊就诊、2012年11月28日-12月1日在哈密地区第二人民医院住院治疗、2012年12月3日-12月18日在医科大第一附属医院住院治疗、2014年1月15日-1月21日在解放军南京**总医院住院治疗、2014年6月30日-7月2日在医科大第一附属医院住院治疗。

本院认为

李*以第一人民医院分院存在医疗过错为由提起诉讼，乌鲁木齐市新市区人民法院委托乌鲁**学会对该病例进行医疗事故技术鉴定，经乌市医学会鉴定认为：医方在诊疗护理过程中无违法，但存在以下违规事实：对患者产前检查结果记录不详实规范，缺少1、病史、既往史记录；2、查体中无下肢浮肿程度记录；3、处理中无法提供检查单已开具记录及回报单记录。患者既往于2010、2011年12月两次体检中，尿常规检查、尿蛋白、尿潜血均明显异常。体检结论中建议复查尿常规，如结果仍异常在肾病科门诊随访，但患者未予足够重视及之后的复查及随访，致使其原有基础疾病慢性肾小球肾炎在孕期发展演变，是导致肾功能衰竭的直接原因。医方违规事实与患者目前状况存在间接因果关系。本病例属于二级乙等医疗事故，乙方承担次要责任。对李*的医疗护理医学建议：继续血液透析治疗，平衡营养膳食，择机肾移植。因医方不服此鉴定结论，提请自治区医学会再次鉴定，经法院委托，自治区医学会鉴定后出具分析意见及结论：一、1.医方在诊疗过程中门诊病历书写过于简单，不完整，无既往史记录；2.未记录开具化验单的内容及回报结果，患者在门诊进行产前检查数次，医方均未追踪尿常规化验结果。二、患者在2010、2011年两次体检中，均发现尿常规、尿蛋白、尿潜血检查明显异常，且体检报告中明确建议其去肾病科门诊随访，但患者未予重视，住院后也未向医方告知该病史；三、患者的肾功能衰竭是其自身基础慢性疾病发展演变的结果，子痫前期重度是肾功能衰竭的直接原因。综上所述：医方的诊疗过失行为与患者目前损害结果之间存在间接因果关系。本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。

经李*申请，法院委托自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就第一人民医院分院在对李*实施诊疗行为中是否存在过错及李*的伤残等级分别进行司法鉴定。经该所鉴定后出具两份鉴定结论，关于伤残等级的结论为：被鉴定人伤残程度等级为3级伤残。关于医疗过错的鉴定分析意见及结论如下：

医方在对孕妇产前检查，孕期保健方面存在以下不足和过错（一）病历资料书写问题：1、医方用患者牙生.吐**所使用的旧门诊病历给孕妇简历门诊病历，违反了门诊病历建立制度。2、根据门诊病历记录孕妇在医方门诊共就诊10次，病历字体极不规整，难以辨认。违背了病历书写准确，字迹清晰的要求。3、孕妇在医方门诊就诊10次，没有完整的主诉、现病史、既往史、全身检查记录、产科检查记录、胎儿监测记录，没有必要的产前检查等记录。4、门诊病历中没有高危因素评估记录，产前健康教育记录。5、门诊病历中没有产前常见症状处理记录。

（二）关于产前检查问题：…以上情况说明医方在孕妇产前检查、复检、孕期管理等方面存在明显的不作为行为。存在明显过错。

（三）关于产前检查过程中的诊断问题：1、没有确立“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭”的诊断。孕妇于2011年11月19日体检时已发现尿蛋白2＋，尿血3＋。2012年4月10日入院前一个月（2012年3月份左右）出现双下肢浮肿＋＋；体检时血压正常，医方产前检查阶段没有测量血压，4月9日血压为171／114㎜hg…由于该孕妇在妊娠前就有的尿常规明显异常，故不能认定其肾病为“妊娠合并肾炎”或“妊娠对肾脏的损害”。应该独立诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭”。但医方在对孕妇的产前检查，孕妇管理诊治期因上述不作为行为，没有及时确定诊断其肾病，属漏诊行为。2、没有确定“妊娠合并贫血”的诊断。孕妇2011年11月19日体检时其血红蛋白浓度属正常范围，2012年2月28日在医方妇产科门诊产前检查时血红蛋白浓度明显下降…已具备了妊娠期贫血的诊断条件，但医方没有确立此诊断，存在漏诊行为。3、医方于2012年4月9日诊断：“子痫前期中度”属误诊，应该为“子痫前期重度”。4、医方对孕妇的疾病没有及时、正确诊断。孕妇所患的（妊娠前）“慢性肾小球肾炎”从2012年1月到4月这一时间段加重恶化，出现了“慢性肾功能衰竭”的症状，但于4月10日入院治疗时才被诊断。血红蛋白从正常水平在3个月内下降到90g／L，已具备了轻-中度贫血的诊断条件。4月11日转新医大一附院时才被诊断。孕妇从2012年1月13日开始在医方妇产科检查治疗以后出现了妊高症，并从轻度发展到重度程度。但是2012年4月9日才被诊断为“子痫前期中度”，2012年4月11日诊断为“重度子痫前期”。说明孕妇的以上疾病（严重疾病即高危因素）没有得到早期确诊，医方诊断不及时，有延误诊断行为，存在过错。

（四）关于孕妇病情分析、评估判断问题：…为此认为1、医方没有在孕检、孕妇管理期间有条件发现的情况下没有发现孕妇属高危妊娠妇女。2、对孕妇的高危合并症没有进行必要的系统检查，孕期指导、病因治疗、各科会诊、必要时转诊等必要的相关处理。医方违背了孕期检查、管理原则和规范，没有及时发现高危妊娠孕妇，没有正确全面评估和采取必要的积极治疗措施，存在过错。

（五）关于孕检期间的治疗、处理问题：1、医方对孕妇的尿检异常情况应高度重视，跟踪检查，应与相关科室会诊积极治疗，必要时嘱其住院治疗，这样可以避免肾功能衰竭的发生和发展。2、医方应定期检查，尽早发现子痫，积极进行降压治疗。但从孕检开始到4月9日才发现孕妇属子痫前期重度。3、医方应重视和注意孕妇贫血情况，应采取积极有效措施，但没有这一方面的任何处理记录。4、医方应充分评估、正确判断慢性肾病、妊高症对孕妇的健康的影响，应首先考虑孕妇的高危妊娠情况，及早终止妊娠。但医方对此没有任何评估判断以及处理措施。医方存在明显的不作为行为，属于过错。

（六）关于医方履行法定的“如实告知”义务问题：…作为孕期检查、孕妇健康教育、孕期管理机构的医方应对一个多种危险因素存在的孕妇进行定期谈话沟通，及时告知相关信息，建议相关注意、检查、治疗事宜。但是在医方的病历资料中没有发现任何建议、告知、提醒等相关内容。医方连最基本的“妊娠对一个慢性肾小球肾炎妇女造成不良后果，会加重病情”的风险没有告知，也没有提出孕妇立即住院对肾炎进行系统、正规治疗。医方没有履行法定的“如实告知”义务，存在过错。

（七）医方医疗过错行为与损害后果之间的因果关系：综上所述，该孕妇于妊娠前患有较严重的肾小球肾炎病史。虽然怀孕时没有出现明显的肾功能损害表现，但具备了高危妊娠的危险因素。明显的肾炎患者若怀孕必然会加重其原发疾病，对孕妇、胎儿造成不良影响。由于体检部门和医方的失误，孕妇在不知病情实质危害的情况下没有去进行系统治疗，这是该孕妇自身基础疾病方面的不良因素。

另一方面医方诊疗过错行为导致孕妇病情加重，没有及时发现和有效治疗原发疾病。因医方原因该孕妇肾炎加重，出现了慢性肾功能衰竭，出现了子痫并发展到重度程度，出现了中度贫血。医方过错行为延误了孕妇及时诊断、治疗的最佳机会，是造成损害后果的一个重要因素之一。如果医方能以认真负责的态度，在妊娠早期进行积极治疗，有可能避免孕妇后所发生的损害后果。

从慢性肾小球肾炎、妊高症、贫血、肾功能衰竭以及胎儿预后的发生原因、机制、发展规律分析，该孕妇损害后果的发生及发展具有原发疾病加妊娠，相互作用，妊娠加重病情，病情加重妊娠并发症的不良影响，存在明显的恶性循环。在此恶性循环中孕妇自身疾病、医方医疗过错行为共同造成孕妇损害后果。

……

鉴定意见：1、医方在对孕妇的治疗活动中对病情评估判断失误、不到位；诊断检查上不作为，治疗处理上不作为，没有履行法定的“如实告知”义务等过错行为。医方的医疗行为违背了医务人员在医疗活动中高度注意，谨慎诊断，谨慎治疗，风险预见、预防、回避和补救义务，违背了为重症病人及时转诊，如实告知义务。

2、医方过错行为与孕妇损害后果之间存在共同同等（临界型）因果关系。医方医疗过错参与度为50%。

原审法院认为，判断第一人民医院分院是否在诊疗活动中对李*构成医疗损害应当从医疗损害侵权责任案件的四个构成要件分析认定。本案李*从2012年1月开始陆续在第一人民医院分院妇产科检查治疗，于同年4月9日被该院诊断为“重度子痫前期”，并于当月10日——11日在该院住院治疗，因医疗条件原因，后转往医科大一附院，说明双方医患关系客观存在；李*病情确诊后，虽在多家医院治疗，但目前仍不能治愈，并构成三级伤残，损害后果存在。

本案的关键是如何确认第一人民医院分院的诊疗行为与李*的损害后果之间是否存在因果关系以及医务人员是否存在过错。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经乌市医学会医疗事故技术鉴定，确认第**医院分院在对李*诊疗过程中对患者的产前检查结果记录不详实规范，具体表现在缺少病史、既往史记录、查体中无下肢浮肿程度记录、处理中无法提供检查单已开具记录及回报单记录。自治区医学会的医疗事故技术鉴定结论则进一步指出：医方诊疗过程中病历书写过于简单，不完整，无既往史记录、未记录开具化验单的内容及回报结果、患者在门诊进行了数次检查，医方均未追踪尿常规化验结果。两级医学会的鉴定结论所设计问题基本一致，均认定了本案医方的诊疗行为存在一定的不足；在自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的司法鉴定意见书中，除了提及医方病历书写存在违规问题外，还指出：李*在到第**医院分院就诊之前即已经出现尿常规异常，但李*从2012年1月13日开始在第**医院分院进行产前检查一直到同年4月9日被该院诊断为“子痫前期中度”，这一时间段患者病情加重恶化，出现了“慢性肾功能衰竭”的症状，说明李*的疾病没有得到早期确诊，医方诊断不及时，有延误诊断的行为。另2012年2月28日患者产前检查血红蛋白浓度明显下降，已具备了妊娠期贫血的诊断条件，但医方未确立此诊断，说明医方存在漏诊。故最终鉴定结论为医方在对孕妇的治疗活动中对病情评估判断失误、不到位；诊断检查上不作为，治疗处理上不作为，没有履行法定的“如实告知”义务等过错行为。此司法鉴定意见结论亦较为客观，所反映的问题均在病例中有所体现，与两级医学会的技术鉴定结论并无矛盾之处，而且更为全面，故上述鉴定结论均可以作为本案处理的参考依据。因此，根据对上述医疗事故技术鉴定和司法鉴定的综合分析判断，可以得出结论，即第**医院分院在对李*实施诊疗行为的过程中，没有按照相关的医疗规范实施，对患者的既往病史及检查结果和病程进行完整的记录，对患者尿常规的化验结果未予追踪，没有及时确定诊断患者的肾病，并给予积极治疗，对产检中已经具备了诊断条件的妊娠期贫血症状未予确诊并给予积极治疗，存在诸方面的过错，加之李*对其所患疾病的认知程度有限，医患双方就患方实际病情的沟通严重欠缺，双方对病患均未以积极之态度应对，导致患者病情在短时间内加重恶化。李*的损害属于多因一果所致的情况，既有李*自身疾病自然转归的因素，也有李*本人对病情未予重视，未寻求积极治疗的原因，以及医方对患者诊疗过程中的上述过错综合作用，故双方应对目前的损害后果各自承担相应的责任。

关于第**医院分院应当承担的责任比例的问题，在李*赴第**医院分院就诊之前，已在连续两年的体检过程中发现其尿常规异常，存在肾病征兆，但李*未予重视，并采取积极措施，造成自身病情持续发展；但李*从2012年元月开始在第**医院分院进行产检直到4月9日诊断为“子痫前期重度”，这期间第**医院分院没有按照诊疗规范对李*进行必要的检查，对尿常规检验结果没有跟踪，对李*的贫血症状也未予注意，出现漏诊，这与当前的医疗发展水平严重不符，属于医疗机构未尽到诊疗义务的情形。因为第**医院分院的失误，没有及时对李*的病情做出客观准确的诊断，并给予患者及时全面的告知，导致李*的疾病在短时间内加重恶化，有违医疗工作科学严谨、治病救人的基本宗旨。至于医方强调是因为患者没有告诉医院其之前病史，有意不向医院提供检验报告导致医院无法做出诊断的辩解理由，纯属为规避其诊疗责任所做狡辩，只能更加说明医方的医务人员没有严格执行诊疗规范，导致诊疗过程存在漏洞。故对第**医院分院的辩解理由不予采信。综合考虑其过错程度以及对李*疾病的影响程度，李*的自身疾病以及本人对疾病的重视程度是造成其目前状况的主因，但同时第**医院分院的过错亦较为严重，故由第**医院分院对李*的损失承担35%的赔偿责任较为适宜。对鉴定报告中确定的责任比例均不予采纳。

关于李*的各项请求。1、医疗费。李*共提交其住院结算单据7份，其中个人自付部分合计67407.65元，提交门诊结算票据中个人自付部分合计43223.7元。另哈密市民政局出具证明，证明李*已经2012年、2013年门诊票据交存该局。其中2012年票据总费用7991元，自付金额7991元，民政局给予医疗救助金5000元；2013年票据总费用41628.96元，自付金额9094.69元，民政局给予医疗救助金3197元。上述三部分自付费用合计121520.04元，应由第**医院分院按照35%的比例予以赔付，即42532元；李*主张的后续治疗费用因未实际发生，暂不予支持，待实际发生后可另行主张；2、残疾赔偿金，李*计算标准正确，但比例应予调整，即上年度城镇居民家庭年人均可支配收入23214×20×0.7×35%＝113748.6元；3、护理费，李*共住院63天，按照上年度在岗职工年平均工资标准计算，应为2998.8元；4、住院伙食补助费，应为551.3元；4、交通住宿费，李*仅提供730元有效票据，考虑其实际发生交通费用肯定远高于此，故酌定支持730元；5、误工费，李*所在单位新疆职**言学院分别出具了三份证明，其中“工资收入证明”证明李*2010年年收入为51600元，月均4300元，2011年年收入为53400元，月均4450元；2013年12月1日的“证明”中证明李*2013年9月重返工作岗位；2015年10月8日的“证明”证明李*的误工时间为2012年4月至2013年9月，扣除工资包括基本工资、教师津贴、课时费、年终绩效奖，合计140700元。经核实，李*误工时间为2012年4月至2013年9月，但误工期间基本工资没有停发，其余项目工资未正常发放。综合以上情况，可按照2010-2011年期间李*的工资收入的月平均值4375元作为参考依据，扣除单位已实际发放的基本工资1000元，即3375元作为李*的误工费计算依据，误工18个月，共计60750元，由第**医院分院赔偿35%，即21262.5元；6、精神损害抚慰金，因第**医院分院的过错势必给李*造成一定程度的精神伤害，由第**医院分院赔偿8000元。7、司法鉴定费应计入诉讼费用总额中按照双方胜败诉比例承担。原审法院遂判决：一、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*医疗费42532元；二、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*伤残赔偿金113748.6元；三、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*护理费2998.8元；四、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*住院伙食补助费551.3元；五、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*交通费730元；六、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*误工费21262.5元；七、乌鲁木齐市第**医院分院赔偿李*精神损害抚慰金8000元；八、驳回李*的其他诉讼请求。

二审裁判结果

上诉人李*上诉称，本案医方的医疗过错行为造成患者李*医疗损害的事实是有充分证据证实的，医方应当承担相应的责任。而司法鉴定意见书中已经明确医方应当承担50%的责任，故我方认为应当按照该意见分担责任。李*病情确需手术治疗、术后确需康复费用，这属于李*今后必然要支出的费用，所以该部分费用作为李*的损失应当由医方承担相应的责任。综上，一审法院认定事实不清，适用法律有误，请求二审法院查清事实，依法改判。

被上**民医院分院答辩称，李*在来我院就诊前就已经多次在体检中发现健康状况异常，但李*未予以重视，导致自身疾病发展并造成严重后果。李*在我院就诊时隐瞒病情，对此应当自行承担责任。对于司法鉴定意见书我方不予认可。对于李*主张的尚未发生的相关后续治疗费用，因没有赔偿的事实依据，我方同样不予认可。综上，上诉人的上诉没有事实和法律依据，不能成立。请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。

经本院审理查明，原审法院判决认定的事实属实。

上述查明的事实，有李*提交的住院病历、体检报告、司法鉴定意见书、第一人民医院分院提交医疗事故技术鉴定书、当事人陈述以及一、二审庭审笔录等证据为证。

本院认为，本案相应证据证实，上诉人李**后到被上**民医院分院就诊行产前检查时，自身已患有肾脏疾患是本案的基本事实。孕后出现子痫并导致急性肾功能衰竭症状与其孕前自身患有肾脏的疾病基础应存在直接因果关系。无论医疗事故技术鉴定意见还是中介鉴定机构的医疗过错鉴定意见，并不是认定医方是否应承担责任或者如何承担医疗过错责任的惟一依据。综合本案全案证据及相关专业鉴定机构的鉴定意见，本院认为，虽然医方在患者孕期检查过程中，对应检查项目无开具记录及回报单记录，患者在门诊检查医方均未追踪尿常规化验结果，对患者表现的临床体征及症状存在疏漏，但患者肾功能衰竭的直接原因系自身基础慢性疾病发展演变的结果，子痫前期重度与肾功能衰竭后果存在直接因果关系，同时患者之前两次体检中，均发现尿异常，且体检报告中明确建议去肾病科门诊随访，患者未予重视，也没有证据证明患方已如实向医方告知该病史。因此上述事实说明，患者疾病的发展所并发的最终损害后果，主要原因与其自身疾患及孕前未能纠正或减轻自身疾患存在关联性。本案现有的证据在客观上亦不能证实患者行产前孕检时，若医方采取了积极的诊疗行为，及时预见并及时阻却患者因怀孕将会导致肾脏疾病的发展，客观上并不能排除就可以完全避免患者最终损害后果的发生。一审法院正是基于本案上述事实及医方在诊疗行为中存在的相应过失，认定医方按照35%的比例承担相应的赔偿责任，本院认为并无不当。故对上诉人李*认为医方对此应承担同等责任的上诉理由，本院不予采纳。

关于上诉人李*在本案中主张的后续治疗费用及相应手术费用的问题。本院认为，其主张的上述费用在一审审理过程中，并未实际发生，虽然可以确认必然发生，但由于患者病情治疗客观上存在相应的复杂性和不可预见性，涉及相关具体实际费用仍处于不能完全确定。对患者今后一定时期内的具体医疗等相应费用在本案中直接予以确定，不符合目前本案患者病情存在的客观特殊情形，也不利于对患者将来实际费用发生后再次主张权益的保护。对于患者目前因后续治疗客观上存在的困难因素，依据相应法律规定，对权利义务明确涉及追索医疗费用的事实，患者可通过相应的司法救济途径直接主张权益，更利于对患者权益保护。因此，对于后续一定时期内治疗可能造成的具体费用损失，在不能完全确定的情形下，一审法院认定待实际发生后可另行主张权益，符合诉讼中对当事人实现应享有权利所采取的最大限度的保护原则。故对上诉人李*认为，原审法院未判决认定后续治疗费用有误的上诉理由，本院亦不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费17393.11元，由上诉人李*承担，上诉人李*申请免交，本院予以准许。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十七日