王**、王**等与辉县市新型**委员会办公室一审行政判决书

审理经过

本案王**、王**、王**、王**、王令件五原告请求依法确认被告辉县市新型**委员会办公室作出的新农合住院病历审核意见书的行政行为违法一案，本院于2016年1月4日立案后，依法组成合议庭，于2016年3月3日公开开庭进行了审理。本案原告委托代理人王**、郭*，被告辉县市新型**委员会办公室委托代理人王**、魏**，第三人辉县市共济医院委托代理人李**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：原告的父亲王**于2013年10月5日因患病入住第三人辉县市共济医院，病情诊断为胰腺炎、胰头占位等，第三人向原告介绍细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗并告知原告该治疗项目属于新农合报销范围，并承诺能够报销。其后第三人共济医院为原告的父亲共计治疗上述项目10次，原告支付费用19500元，原告的父亲于2013年10月29日出院，2014年1月18日病逝。原告去报销费用时，被告辉县市新型**委员会办公室以细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗属院外购药和第三人辉县市共济医院不具备开展该治疗项目为由，对原告的报销细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗15600元的申请予以拒绝。同时，被告让原告起诉第三人辉县市共济医院，原告无奈，只好起诉辉县市共济医院，并把被告作为第三人，经过一审判决和二审判决，已经认定细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗属于河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目，并且二审判决也查明了被告为××病人陈**、陈**同样采取（CIK）治疗，并已经报销的事实，二审判决被告所提供的卫医政发（2009）18号文件、辉合医办（2015）4号文件、新卫农卫（2015）7号文件都不能证明第三人共济医院不具备细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗的资质。综上所述，原告特向法院起诉以维权。

原告向本院提供以下证据：

证据一、死亡证明一份，证明原告父亲死亡；

证据二、关山村证明一份，证明原告有主体资格；

证据三、病历一份，证明原告父亲在第三人处的治疗情况；

证据四、费用汇总单一份，证明原告父亲治疗费用的情况；

证据五、出院证一份，证明原告父亲在第三人处的治疗后出院的情况；

证据六、2014年5月20日的辉县市新农合住院病历审核意见书一份，证明被告拒报原告父亲的相关医疗费；

证据七、2013年11月19日的辉县市新农合住院病历审核意见书一份，证明被告说明第三人不符合报销条件；

证据八、辉县市人民法院（2014）辉民初字第2768号民事判决书一份；

证据九、新乡**民法院（2015）新中民二终字第342号民事判决书一份。

证据八、九证明了被告没有证据证明第三人不符合条件，因此被告行政行为违法，与原告父亲同样的手术病历第一例和第三例被告已经报销。

证据十、河南**革委员会、河南省卫生厅文件豫发改收费（2010）230号关于新增和修订部分医疗服务项目价格的通知一份；

证据十一、河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》的通知一份。

证据十、十一证明了原告父亲的病历在报销范围之内，被告应当给予报销，但是被告没有报销的事实。

被告辩称

被告辉县市新型**委员会办公室辩称：2013年11月19日被告对原告父亲作出的辉县市新农合住院病历审核意见书的行政行为是正确的。原告父亲入住第三人辉县市共济医院治疗之后，到新农合服务窗口报销时，被告发现第三人共济医院作为一个定点医疗机构，涉嫌不具备CIK细胞免疫疗法的资质。《河南省卫生厅关于印发﹤河南省新型农村医疗定点医疗机构管理暂行办法﹥的通知》明确规定，申请定点医疗资格的医疗机构必须具备“取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可”。第三人辉县市共济医院作为辉县市新农合定点医疗机构，在其允许开展的诊疗科目当中并没有设置有关CIK细胞免疫疗法应具备的血液科，从事该诊疗项目的医生也没有取得相关专业诊疗技术服务资格，也没有开展此项医疗技术到任何一级卫生行政部门审批、备案。综上所述，被告作出的不予报销行政行为合法有效，请求予以维持。

被告向本院提供以下证据及依据：

证据一、《**生部关于印发﹤医疗技术临床应用管理办法﹥的通知》（卫医改发（2009）18号）文件一份，该通知内容：“第一条、为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规和规章，制定本办法。第二条、本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、××患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条、医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本办法。第四条、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第五条、国家建立医疗技术临床应用准入和管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。第六条、**生部负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工作。第七条、医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）**生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第八条**生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由**生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。……第十一条、医疗机构应当依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。……第三十二条、省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。**生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。第三十三条、医疗机构同时具备下列条件时，省级以上卫生行政部门方可审定其开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术：（一）技术审核机构审核同意意见；（二）有卫生行政部门核准登记的相应诊疗科目；（三）该项医疗技术与医疗机构功能、任务相适应；（四）符合相应卫生行政部门的规划；（五）省级以上卫生行政部门规定的其他条件。第三十四条、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。……第六十一条、本办法自2009年5月1日起施行。附件1：第三类医疗技术目录一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。”，证明国家对第三类医疗规定的准入、审查、批准制度；

证据二、河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（豫卫农卫（2012）7号）文件一份，内容为：“……第七条规定：申请定点资格的医疗机构应同时具备下列条件：（一）遵守国家有挂医疗服务管理的法律、法规和标准，严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；（二）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可证……”，证明医疗机构从事医疗活动国家实行准入制度；

证据三、辉县市共济医院医疗机构执业许可证正本复印件一份，证明共济医院只能在许可范围内从事医疗行为；

证据四、××病人进行细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注疗法的情况汇报”一份，证明被告向上级主管部门递交申请的情况；

证据五、《河南省卫**关于规范新农合报销基本药物和基本诊疗项目目录有关问题的通知》（豫卫基层（2015）8号）文件一份，内容为：“……五、停止报销部分诊疗项目费用：鉴于部分诊疗项目不合理使用问题较为突出，新农合基金停止支付深部热疗（240700001）、细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗（310800024）……”，证明省卫计委对报销药物和诊疗项目作出了相关规定；

证据六、关于对陈**、陈**案件的处理决定一份及中**银行“退回新农合补助款陈**16605.3陈**15181.8”现金缴款单复印件，证明原来报销的该项费用已被取消。

第三人陈述：第三人为新农合定点医院，原告作的治疗属于报销范围，有资格为原告的父亲实施该项目治疗，在第三人实施该项目治疗后，已经履行了医疗合同，现原告无法通过新农合报销与第三人无关。

第三人向本院提供以下证据：

第一组证据：

1、《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》一份；

2、河南省卫生厅关于印发《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》的通知（豫卫农卫（2010）18号）一份；

3、河南**革委员会、河南省卫生厅文件（豫发改收费（2010）230号）及附件：新增和修订医疗服务价格项目表一份。

证明细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗属于河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目。

第二组证据：

新乡市2013年新型农村合作医疗通筹补偿方案，证明第三人作为县级新农合定点医疗机构，有资格实施《河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目和医疗服务设施范围目录（试行）》内的诊疗项目，也即可以进行细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗，且应当按照第三人对应的报销比例纳入报销范围。

第三组证据：

1、辉县市人民法院（2014）辉民初字第2768号民事判决书一份；

2、新乡**民法院（2015）新中民二终字第342号民事判决书一份。

证明经辉县市和新乡市两级法院认定，1、在第三人处运用该技术治疗疾病的另外两例病人陈**、陈**同样采取了（CIK）治疗，并已经报销的事实。2、细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗属于河南省新型农村合作医疗基本诊疗项目，第三人在实施该治疗上并无过错，同时这两份判决书材料也印证了第三人实施CIK治疗并不违规。

被告对原告提供的证据提出以下异议：对原告提供的证据一、二、五无异议，对证据三病历真实性无异议，但是对证明目的有异议；对证据四费用汇总单的真实性无异议，但对其证明目的有异议；对证据六、七两份审核意见书的真实性无异议，辉县市共济医院没有资质，所以不予报销，对其证明目的有异议；对证据八、九两份判决书的真实性无异议，对其证明目的有异议。

第三人对原告提供的证据均无异议。

原告对被告提供的证据及规范性文件均有异议，认为文件是从网上下载的，不能作为依据。

第三人对被告提供的证据异议与原告异议一致。

原告对第三人提供的证据及证明目的无异议。

被告对第三人提供的证据有以下异议：一、对第一组证据的真实性无异议，但是对其证明目的有异议；二、对第二组证据的证明目的有异议，第三人虽然是定点机构，但是不能证明是定点医疗机构就有开展目录所有诊疗项目的资质，不具备细胞因子活化杀伤治疗的资质，不符合医疗报销的条件；三、对第三人提供的第三组证据判决书的真实性无异议，但对其证明目的有异议，一审、二审都是驳回了原告的诉讼请求，对其没有资质导致无法报销对原告所承担的损失划分他应该承担的责任与新型农合办无关系。

本院对原告提供的证据认为客观真实，与本案有关联，本院予以采信。

本院对被告提供的证据及规范性文件认为客观真实，与本案有关联，本院予以采信。

本院对第三人提供的证据认为客观真实，与本案有关联，本院予以采信。

根据以上有效证据可以确认以下案件事实：

原告王**、王**、王**、王**、王**父亲王**因患病于2０13年1０月5日住进辉县市共济医院进行治疗，病情为胰腺炎、胰头占位等，辉县市共济医院向原告介绍细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗比较有效，并告知该治疗项目属于新农合报销范围，并承诺能够报销，其后原告父亲即住院治疗。在住院期间，第三人辉县市共济医院除进行常规治疗外，对原告父亲王**采用用细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗方法十次，原告支出该项目治疗费用195００元，后原告父亲于2０13年1０月29日出院。出院后，原告复印了原告父亲住院档案及相关资料去找被告辉县市新型**委员会办公室报销审批，被告以细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗属院外购药和辉县市共济医院不具备开展该治疗项目医院为由，对原告的报销细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗156００元的申请予以拒绝。

被告辉县市新型**委员会办公室于2０13年11月19日作出辉县市新农合住院病历审核意见书，内容为：“定点医疗机构辉县市共济医院，姓名王**，住院号22148，出院诊断胰腺占位，胆囊切除术后，入住院时间2０13年1０月5日－1０月29日，审核意见：细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗，共计收费195００元，新农合不予补偿，并盖有被告的公章。”被告又于2０14年5月2０日又出具一份新乡市新农合住院病历审核意见书，审核内容为：“细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗195０×1０次＝195００元，扣除195０×8０＝156００元，新农合拒付156００元，其它费用按政策报销，审核人员丹**签名，并加盖了被告的公章”。被告拒绝报销的理由是：卫医政发（2００9）18号**生部关于印发《医疗技术临床应用管理办法》的通知．．．．．．第七条规定“第七条医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）**生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。”第八条规定：“第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由**生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。”第三十二条规定：“省级卫生行政部门负责审定第二类医疗技术的临床应用。**生部负责审定第三类医疗技术的临床应用。”第六十一条规定：“本办法自2009年5月1日起施行。”附件：第三类医疗技术目录：“一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。”河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法豫**（2０12）7号，2０12年2月1０日颁发．．．．．．第七条第（二）项取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可，依据上述文件规定，辉县市共济医院没有经过卫生行政部门许可颁发医疗机构执业许可证允许使用细胞因子活化杀伤CIK细胞输注治疗方法，辉县市共济医院未取得以上规定所具备的条件，所以拒绝报销该项费用。原告以被告不予报销的行政行为违法依法向法院起诉。

本院认为

本院认为：依据**生部颁发的（2009）18号通知规定，医疗机构开展医疗技术临床应用应当遵守本法，国家对医疗技术实行分类、分级管理，**生部负责全国医疗技术临床应用工作，第三人辉县市共济医院作为医疗机构应遵守该办法，按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，辉县市共济医院临床使用的细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗技术属于第三类医疗技术，第三人如果使用该技术，应当先到卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。辉县市共济医院适用的该临床技术没有到有权部门审定，也未到相关卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》，未进行登记就适用该临床技术，违反了《医疗技术临床应用管理办法》的规定，被告辉县市新型**委员会办公室以第三人无适用该技术的资质，无权适用该治疗技术为由，拒绝原告王**等人报销细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗方法所产生的费用的作法并无不妥，原告和第三人请求确认被告作出的具体行政行为违法的理由不充分，证据不足，对其请求本院不予支持，被告辩称：辉县市共济医院不具备实施该项技术的条件，无适用该技术的资质，也未经卫生行政部门审定、批准适用该技术的理由成立。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告王**、王**、王**、王**、王令件五原告的诉讼请求。

案件受理费50元，由五原告负担。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于新乡**民法院。

裁判日期

二〇一六年三月二十二日