上诉人中国人民财**阳市分公司与被上诉**疗保险中心保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民财**阳市分公司（以下简称人保财险濮阳市分公司）因与被上诉人濮阳**保险中心（以下简称医保中心）保险合同纠纷一案，不服濮阳市华龙区人民法院（2010）华法民初字第1573号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明，2007年7月1日，医**心与人保财险濮阳市分公司签订了一份《濮阳市城镇职工大额医疗保险协议》，约定医**心为濮阳市直参保职工统一向人保财险濮阳市分公司投保，发生的超出职工基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由保险人负责一定限额赔付的医疗保险，保险期限自2007年7月1日零时起至2008年6月30日24时止。补充医疗保险与基本医疗保险年度保持一致。在保险年度内每一参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的住院医疗费及特殊病种的门诊医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，保险人负担90％，职工个人自负10％。补充医疗保险赔付范围仅限于参保人员在本保险年度内发生的医疗费用，每一保险年度的保险金额200000元，保险费每人每年70元，保险费按月交纳。投保人应及时向人保财险濮阳市分公司提供大额医疗补充保险赔付清单及清单所涉及被保险人的住院医疗正式收据及明细清单等理赔必须单证。医**心提供的索赔单证齐全，经人保财险濮阳市分公司审核无误的，人保财险濮阳市分公司应限时赔付。市内治疗的，人保财险濮阳市分公司应在7个工作日内给予赔付，无正当理由超时赔付的，罚人保财险濮阳市分公司500元；省内治疗的，人保财险濮阳市分公司应在10个工作日内给予赔付，无正当理由超时赔付的，罚人保财险濮阳市分公司1000元，省外治疗的，人保财险濮阳市分公司应在15个工作日内给予赔付，无正当理由超时赔付的罚人保财险濮阳市分公司1500元，此罚款由医**心从划转的保险费中直接扣除。如人保财险濮阳市分公司对赔偿处理有异议的，双方协商解决，确系定点医疗机构或医**心在赔偿责任认定上有误的，人保财险濮阳市分公司不应承担赔偿责任。医**心最迟应在保险年度结束6个月内就该年度补充医疗保险的赔偿提出赔偿申请，逾期人保财险濮阳市分公司不再受理。合同签订后，双方进行了合作。2008年6月，医**心与人保财险濮阳市分公司续签了一份《濮阳市城镇职工大额医疗保险协议》，期限自2008年7月1日零时起至2009年6月30日24时止，其它内容同上年的协议约定。合同签订后，医**心已按约履行了支付保险费，提供了保险合同约定的病例档案、发票的义务，但人保财险濮阳市分公司没有完全履行赔付义务。

一审法院认为

原审法院庭审后，经双方当事人对帐，出具了一份对帐单，自2007年7月1日至2010年6月10日，人保财险濮阳市分公司应赔付医保中心城镇职工大额医疗保险费5565780.85元，人保财险濮阳市分公司已向医保中心支付保险费4957343.30元，尚欠医保中心城镇职工大额医疗保险费608437.55元未付，人保财险濮阳市分公司对已支付的赔偿费4957343.30元无异议，认为应付款5565780．85元中包含有非医保用药未全部剔除部分，但人保财险濮阳市分公司在法院限定的期限内没有提交该部分证据。医保中心提供了人保财险濮阳市分公司没有按约定期限支付83人次的保险赔偿金证据，证明人保财险濮阳市分公司逾期赔偿应支付违约金95000元。

原审法院认为，医保中心向人保财险濮阳市分公司提出保险要求，经人保财险濮阳市分公司同意承保，保险合同成立并生效。合同签订后，医保中心已依约向人保财险濮阳市分公司交纳了保险费用，人保财险濮阳市分公司应按约定的期限承担保险责任。在保险合同有效期内，医保中心已按约向人保财险濮阳市分公司提供了保险合同约定的病例档案、发票，人保财险濮阳市分公司接收后仅向医保中心支付了部分赔偿款，对下欠的保险费608437.55元，双方已签字确认，人保财险濮阳市分公司没有按约支付全部保险费的行为已构成违约，依法应承担违约责任，现医保中心要求人保财险濮阳市分公司支付保险费用608437．55元的诉讼请求有事实根据和法律依据，予以支持。协议中已明确约定了人保财险濮阳市分公司不按约支付保险费的责任，该约定应视为双方对违约责任的约定，医保中心提供了人保财险濮阳市分公司没有按约定期限支付保险费的证据，要求人保财险濮阳市分公司支付违约金95000元的诉讼请求有事实根据和法律依据，子以支持。人保财险濮阳市分公司辩称双方没有约定违约金，其不应承担违约责任的意见无事实根据和法律依据，不予采纳。人保财险濮阳市分公司辩称其应付款5565780．85元中包含有非医保用药，因人保财险濮阳市分公司没有提交相应的证据，不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《中华人民共和国保险法》第十三条，第十四条，第二十三条之规定，原审法院判决：“被告中国人民财产保**阳市社会医疗保险中心保险赔偿金608437.55元及违约金95000元，共计703437.55元，于本判决生效后10日内付清。如被告未能按本判决确定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条的规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14030元，由被告负担10834元，原告负担3196元。”

上诉人诉称

人保财险濮阳市分公司上诉称，1、人保财**与医保中心在保险合同中未约定违约金标准，约定的罚款部分无效，原审判决人保财险濮阳市分公司承担违约金无事实和法律依据。2、人保财**与医保中心订立的保险合同约定非医保用药人保财险濮阳市分公司不承担给付保险金的责任，原审法院判决人保财险濮阳市分公司承担非医保用药保险金的给付责任，无事实和法律依据。请求撤销原判，依法改判不符合医保报销规定的医疗费用440940.51元及改判驳回医保中心95000元违约金的诉讼请求。

被上诉人辩称

医保中心辩称，1、人保财险濮阳市分公司未按双方协议约定及时支付保险金，属明显违约，尽管协议中约定了罚款而未明确约定单笔违约金数额，该罚款的约定应视为对违约金数额的约定，因此原审法院判令人保财险濮阳市分公司支付违约金95000元有事实根据。2、关于医疗费的总体计算，双方当事人的业务人员对具体数额已经过多次核对，原审法院根据双方核对结果作出的判决正确。请求驳回上诉，维持原判。

本院查明

本案二审查明事实与原审查明事实一致。

本院认为

本院认为，人保财**与医保中心签订的保险协议，是双方真实意思表示，内容不违反法律法规的禁止性规定，应为有效协议。保险协议签订后，医保中心按约向人保财险濮阳市分公司交纳了保险费用，人保财险濮阳市分公司未按约定期限承担支付全部保险金的责任，已构成违约。保险协议中已明确约定人保财险濮阳市分公司不在约定期限内支付保险金时应予罚款，该罚款的约定应视为双方对违约责任的约定。按照保险协议对违约责任的约定，在人保财险濮阳市分公司违约情况下，原审法院判决该公司承担违约责任并无不当。人保财险濮阳市分公司认为原审法院判令该公司支付违约金无事实和法律依据的上诉理由不能成立。原审诉讼中，双方当事人经对帐后确认，人保财险濮阳市分公司应赔付医保中心医疗保险金5565780.85元，除已支付部分外，尚欠608437.55元。人保财险濮阳市分公司认为应赔付医疗保险金5565780.85元中含有非医保用药不应赔付的部分，但在本院限定的举证期限内未能提供相关充分的证据，故对人保财险濮阳市分公司认为原审法院判决该公司承担非医保用药保险金给付责任无事实和法律依据的上诉理由不予采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第一项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审受理费9159元，由中国人**有限公司濮阳市分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二0一一年一月十日