上诉人中国人寿财**京市分公司与被上诉人柘城县远襄镇卫生院保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿财**京市分公司（以下简称人寿财险北京市分公司）与被上诉人柘城县远襄镇卫生院（以下简称远襄卫生院）保险合同纠纷一案，远襄卫生院于2015年11月4日向柘**民法院提起诉讼，请求依法判令人寿财险北京市分公司支付保险金50128.65元，并承担诉讼费用。该院审理后于2015年12月17日作出（2015）柘民初字第2276号民事判决，人寿财险北京市分公司不服该判决向本院提起上诉。本院于2016年2月4日受理后依法组成合议庭，并于2016年2月25日公开开庭进行了审理。上诉人人寿财险北京市分公司的委托代理人李**，被上诉人远襄卫生院的委托代理人段*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，远襄卫生院作为被保险人在人寿财险北京市分公司享有医疗责任保险，保险合同约定，该保单每一被保险人累计赔偿限额120000元，每次事故赔偿限额60000元，每次事故每人赔偿限额40000元，每次事故绝对免赔额1000元或损失金额的5%，两者以高者为准。2014年2月28日患者董某某因左手大拇指疼痛在远襄卫生院门诊就诊，被诊断为左手拇指狭窄性腱鞘炎，当天由骨科医生刘**在局部下行小针刀手术时将董某某肌腱损伤，虽经离断肌腱修复术，仍给董某某留下伤残，经河南唯实司法鉴定中心鉴定为左手拇指屈肌腱断裂，构成10级伤残。2015年4月10日原审法院作出（2014）柘民初字第993号民事判决书，判决远襄卫生院赔偿董某某医疗费468.92元、交通费102元、残疾赔偿金44796元、精神损害抚慰金4000元、鉴定费700元，案件受理费2000元，合计52067元。远襄卫生院在履行赔偿义务后，向人寿财险北京市分公司申请理赔未果，起诉要求人寿财险北京市分公司支付保险金50128.65元。

一审法院认为

原审法院认为，远襄卫生院与人寿财险**公司之间的保险合同关系明确，为有效合同。患者董某某在远襄卫生院处诊疗中受到损害，该院（2014）柘民初字第993号民事判决书认定远襄卫生院存在过错并判决其向患者赔偿，且远襄卫生院按照判决书内容已履行完毕，人寿财险**公司应当根据保险合同约定依法承担保险责任。远襄卫生院履行的赔偿金额52067元扣除5%的免赔率2603.35元（52067元×5%），人寿财险**公司应当支付远襄卫生院保险金49463.65元，该数额没有超出《医疗责任保险确认书》承诺的每次事故赔偿限额60000元的约定，应予以支持。原审依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十四条之规定，判决：一、人寿财险**公司于本判决生效后十日内赔付远襄镇卫生院保险金49463.65元；二、驳回远襄镇卫生院的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1053元，减半收取526.5元，由人寿财险北京市分公司负担。

上诉人诉称

上诉人人寿财险北京市分公司不服原审判决上诉称：1、原审送达给上诉人的起诉状并未提供任何证据、也无联系方式，造成上诉人与原审法院无法联系，审判程序存在瑕疵。另涉案的伤残鉴定是参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》作出的鉴定意见，董某某与被上诉人属于患关系，不应适用该标准进行鉴定，原审依据该鉴定意见，对被上诉人的诉讼请求按照一般人身损害标准进行赔偿，损害了上诉人的合法权益。2、由于被上诉人提交的索赔材料缺少，上诉人让被上诉人补充材料后再进行赔偿，并非拒赔，且被上诉人在保险事故出现后至今未报案。根据医疗责任保险确认书的约定，由于该起事故为一人出险，应在40000元限额内承担赔偿责任。请求二审法院撤销原判，发还重审。

被上诉人辩称

被上诉人远襄卫生院答辩称，依照医疗责任保险确认书的约定，由于被上诉人已赔付受害人的损失，上诉人应依法在60000元的保险限额内承担保险赔付责任。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

本院认为

根据双方诉辩意见，本院确认本案的争议焦点为：1、原审采新的司法鉴定意见书的定残标准是否适当；2、上诉人应如何承担赔偿责任，原审认定的赔偿数额是否正确。

二审期间双方当事人均未提交新证据。

本院经审理查明的事实与原审查明的基本事实相同。

本院认为：1.涉案的司法鉴定意见书，是在董某某与被上诉人医疗损害纠纷中，经原审法院的委托，对受害人董某某伤残等级进行的鉴定，该鉴定意见书业经生效判决采信，被上诉人亦据此承担了相应的责任，《医疗责任保险确认书》特别约定第六条写明“经人民医院，仲裁机构或卫生行政主管部门依法判决、裁决、裁定或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解”，由此可见，判决书是被保险人索赔的依据之一，双方并未就伤残等级鉴定有特别约定，原审依照生效判决确定的赔偿数额作为上诉人赔付的依据并无不妥。2.关于赔偿限额问题，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。本案医疗责任保险确认书约定“每次事故赔偿限额60000元”中所含的保险人数及次数的理解不明确，双方对此理解也不一，且该格式条款系上诉人提供，依照上述法律规定，原判上诉人在60000元的保险限额承担赔偿责任并无不当。

综上，原审认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，判决结果适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1053元，由上诉人中**份有限公司北京市分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月十六日