永安财产保**中心支公司与高**、郏县**心学校保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人永安**顶山中心支公司（以下简称永安**山公司）与被上诉人高**、原审被告郏县**心学校保险合同纠纷一案，河南省郏县人民法院于2015年6月18日作出（2015）郏民初字第304号民事判决。宣判后永安**山公司不服，向本院提起上诉。**民法院于2015年8月11日将此案移送至本院，本院受理后依法组成合议庭，于2015年8月28日审理了此案，现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，高**系李**心学校的教师。2013年11月26日上午，高**在校工作期间摔倒受伤，受伤后被送往郏**医院治疗，经医院诊断为：急性闭合性右股骨转子间骨折。住院21天，支付医疗费16909.9元。出院医嘱显示：加强功能锻炼，促进恢复，但要防止骨折再错位，每月复查X线一次，半年后酌情负重。诊断证明显示：二次手术费约5000元。2015年1月17日高**的伤情经平**民法医临床司法鉴定所鉴定，高**的伤残程度构成九级伤残。支付鉴定费300元。诉讼中永安**山公司对高**的伤残提出异议，申请重新鉴定，经三方共同协商选定平顶山平正法医临床司法鉴定所鉴定，高**的伤残程度构成八级伤残，该鉴定经庭审质证，各方当事人均无异议。该事故高**以健康权纠纷诉至法院，请求赔偿各项损失123233元，诉讼中原告增加诉讼请求71372元并交纳了诉讼费用，共计194605元。

另查明：一、郏县**心学校为在校教职员工149人（其中包含高**）在永安**山公司投保有教职员工校方责任保险，保单号为：24104003042003130000008，保险期限为：2013年9月1日至2014年8月31日24时止。保险限额为：每次事故赔偿限额4800000元，每人赔偿限额：480000元，（其中死亡赔偿限额300000元、残疾赔偿限额400000元、特别费用赔偿限额20000元、医疗费用赔偿限额40000元）法律费用赔偿限额20000元。特别约定为：3、本保险单项下每人赔偿限额48万，其中：每人伤残赔偿限额40万元，每人死亡赔偿限额30万元，每人特殊费用赔偿限额2万，每人医疗费用限额2万元。4、本保单适用永安（备案）（2010）主1号教职员工校方责任保险条款。5、本保单赔款第一受益人为教师。二、被抚养人高子惠2006年8月9日生。三、城镇居民人均可支配收入为24391.45元／年。城镇居民人均消费性支出为15726.12元／年。居民服务业和其他服务业为28472元／年。

一审法院认为

原审认为，本案属健康权纠纷，高**属郏县**心学校教师，高**在校工作期间因工作原因摔倒受伤。郏县**心学校给在校教职员工149人（其中包含高**）在永安**山公司投保有教职员工校方责任保险，根据教职员工校方责任保险条款第三条第一项规定，教职员工在每个工作日二十四小时内包括上下班途中，因从事被保险人的工作而遭受意外由保险公司负责赔偿，因此高**在本次事故中造成的损失永安**山公司应当赔偿。其损失为：①医疗费17059.9元；②二次手术费5000元）；③住院伙食补助费630元（21天×30元／天）；④营养费210元（21天×10元／天）；⑤护理费1638元（21天×28472／年÷365天）；⑥伤残赔偿金为146346元（24391.45元／年×20年×30%）；⑦高**请求的交通费1000元因未提供票据，考虑会实际发生适当支持300元；⑧精神抚慰金15000元；⑨鉴定费1000元（300元＋700元）；⑩被扶养人高子惠的生活费23589元（15726.12元／年×10年×30%÷2人）；上述各项损失合计210772.9元，扣除永安**山公司已支付的11012.1元及郏县**心学校已支付的6000元，即：193760.8元。该款有合法依据，应予支持。故永安**山公司应在郏县**心学校所投保的教职员工校方责任保险范围内予以赔偿。关于永安**山公司称，高**与被保险人郏县**心学校是劳动用工关系，高**受伤致残应属工伤，因工伤致残属劳动争议案件，应仲裁前置，法院应不予受理的辩称理由不能成立。因该条款投保人与永安**山公司之间的保险合同中虽约定有仲裁条款，但受害人并非保险合同的当事人，其不受保险合同的约束，即保险合同中仲裁协议条款的约定对第三人无约束力。关于永安**山公司应否承担交通费、生活护理费、抚养费、精神损害抚慰金等赔偿责任问题，根据永安**山公司在诉讼中提供的教职员工校方责任保险条款的约定。交通费、生活护理费、抚养费、精神损害赔偿等保险人不负赔偿责任，属于保险合同条款中的免除保险人责任的条款，永安**山公司作为保险人，有义务举证证明其就保险合同中相关免除保险人责任条款的内容尽到了提示说明义务。诉讼中，永安**山公司仅提供了投保单，以此证明其在投保时就责任免除条款的内容对投保人郏县**心学校进行了提示和告知义务。但该投保单投保人声明拦内的内容系预先打印好的格式内容，投保人签名，签章拦虽有郏县**心学校的盖章，但该投保人签章处没有郏县**心学校经办人的签字，其证据形式不合法。且经庭审质证，郏县**心学校对此不予认可，另外，保险条款是确定被保险人和保险人权利义务的依据，是保险合同的重要组成部分，永安**山公司在诉讼中均未提供证据证明其已向郏县**心学校交付了保险条款，故仅从永安**山公司提供的投保单不能证明其在投保时就免责条款的内容对投保人郏县**心学校尽到了提示和解释说明义务，永安**山公司抗辩称其已尽到了告知和解释说明义务，其不应当赔偿精神抚慰金等的理由依据不足，不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最**法院关于审理人身损害赔偿案件使用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告永安财**山中心支公司于判决生效后五日内支付给原告高**各项损失共计193760.8元元。二、驳回原告高**的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4192元，原告高**负担19元。被告永安财**山中心支公司负担4173元。

上诉人诉称

原审宣判后，永安**山公司不服，向本院提出上诉，请求：1、撤销原审判决，依法改判或发回重审；2、改判永安**山公司不承担一审诉讼费4173元，上诉费由高**承担。理由是：1、原审认定主体错误。高**起诉永安**山公司与法无据，永安**山公司只是保险合同的当事人，不是侵权人。高**受伤是在郏县**心学校的工作中发生的，高**与被保险人郏县**心学校是劳动用工关系，高**受伤致残应属工伤，其与郏县**学校之间属于劳动争议案件，应仲裁前置，法院应不予受理。2、永安**山公司已支付高**医疗费11012.1元。3、原审法院不按保险合同审理案件，加大保险公司的赔偿范围，违背《保险法》的相关规定。永安**山公司在原审时已经提供了保险合同及投保单，投保单中《投保声明》大号黑体字描述“保险人已将保险责任、免除责任及被保险人义务向投保人明确告知，投保人对此明确并理解无误，同意以此为依据与保险公司签订保险合同。”投保人郏县**心学校盖章确认。原审不顾该事实，仅以投保单提供的保单为复印件就判断永安**山公司未尽到告知义务并判决承担赔偿义务，明显是滥用法律。且保险条款中明确约定了赔偿范围和免赔范围，而原审法院将住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金、鉴定费、被扶养人生活费等这些不属于保险责任的费用全部加在永安**山公司赔偿范围内，这无疑加大了永安**山公司的赔偿责任。4、原审诉讼中，永安**山公司已对高**的单方委托作出的鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定，但重新鉴定的结论比高**自行鉴定的伤残等级标准还要高一级，是不符合常理的。且申请重新鉴定是永安**山公司提出的，鉴定时原审没有通知永安**山公司到场及缴纳鉴定费，故要求鉴定人员出庭接受质询。

被上诉人辩称

高**答辩称：1、永安**山公司与郏县**心学校签订有保险合同，高**的人身伤害，按照保险法规定保险合同的收益人只能是受害人高**，不能是单位。高**在工作期间受伤，郏县**心学校为其投保有商业保险，故高**有权起诉郏县**心学校及永安**山公司，且原审诉讼中，永安**山公司向法院提供一份保险条款，根据该条款第25条可以说明被保险人可以直接向保险公司索赔，该条款第26条说明被保险人可以向法院提起诉讼。故永安**山公司作为保险人，在被保险人受伤后就应当承担赔偿责任，其所为本案被告符合法律规定。2、因高**所在学校郏县**心学校为其在永安**山公司投有保险，高**在工作中受伤，永安**山公司应当按照保险合同约定支付高**各项赔偿金。高**的工伤与本案无关，高**可以另行起诉郏县**心学校，故本案不存在仲裁前置。3、高**的伤情在一审诉讼中经三方当事人委托，其鉴定结果比高**自行委托的等级高也符合常理，因高**的伤情符合八级伤残的规定。且在鉴定时鉴定机构已经通知了永安**山公司，永安**山公司在接到通知后没有到现场，后来又到现场，并称鉴定费现由高**垫付，以后在赔偿中一并赔偿给高**。原审诉讼中，永安**山公司并未对鉴定程序和结果提出异议，故鉴定结果做出的八级伤残的意见符合本案的客观事实。4、永安**山公司在与郏县**心学校签订保险合同时，被保险人最高获得的赔偿限额为480000元，永安**山公司在签订合同时没有向投保人告知免责范围，故高**在原审诉讼中主张的赔偿项目及赔偿数额是符合法律规定的，原审判决永安**山公司赔偿也是正确的。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律及处理结果正确，请求二审驳回上诉，维持原判。

郏县**心学校陈述称：1、原审法院认定主体资格适格。高**虽然是郏县**心学校的教师，与该校存在劳动关系，但郏县**心学校给每个教职员工投保有校方责任险，每次事故每人的保险赔偿金额为480000元。教职工在每个工作日二十四小时内包括上下班途中，因从事被保险人的工作而遭受意外伤害的，由永安**山公司赔偿。根据合同的相对性原则，永安**山公司与郏县**心学校是保险合同关系，保险合同关系与劳动关系是两个不同的法律关系，现高**受伤起诉郏县**心学校是以健康权为基础的，起诉永安**山公司是基于校方与其存在保险合同关系，高**不是起诉的工伤，故不存在仲裁前置。且本案事故发生后，永安**山公司积极的赔偿了高**11012.1元的医疗费，并没有提到仲裁前置。2、学校在教职员工遭受人身伤害时没有经济能力进行赔偿，为了化解矛盾，分散学校风险，也是为了教职员工在为学校工作受到伤害时能够及时得到赔偿，才在永安**山公司投保有校方责任险，在投保时并没有告知赔偿范围，如果当时投保时永安**山公司告知好多项目都不赔偿的话，学校也不会投保该险种。3、投保该保险时，是教育局通知要求每个学校到永安**山公司办理教职员工校方责任险。郏县**心学校的人员到永安**山公司办理保险义务时，永安**山公司的人员把保险单填好后，直接让学校的经办人员盖章，故学校的经办人不知道永安**山公司的业务员把章盖到哪里，更不知道所盖的内容，也没有让学校的经办人签字，只给学校经办人一张保险单，没有给学校经办人保险条款，更没有告知投保人有免责条款，也没有对免责条款尽到提示和解释说明义务。故永安**山公司所称的免责条款不产生效力，其应当在每人每次事故480000元限额内赔偿高**的各项损失。

本院查明

本院经审理查明，原审判决认定事实正确。另查明：一、高**的伤情在起诉前委托平顶山利民临床司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2015年元月17日作出平利民司法鉴定所（2015）临鉴字第7号伤残等级鉴定意见书，结论为：高**的伤残程度构成九级伤残。原审诉讼中，经质证，永安**山公司对该鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定，高**及郏县**心学校均同意重新鉴定，原审法院委托平顶山平正法医临床司法鉴定所对高**的伤情重新作出鉴定，该鉴定所及鉴定人员具备相应的鉴定资质，该鉴定所于2015年6月2日作出平正司鉴所（2015）临鉴字第049号鉴定意见书，结论为：高**的损伤致残程度为八级伤残。经庭审质证，高**和郏县**心学校无异议，永安**山公司的意见是“鉴定时永安**山公司没有人到场，由法院核实。”但未申请重新鉴定。二、原审诉讼中，永安**山公司提供一份《教职员工校园方责任保险条款》，该条款第六条约定，下列损失、费用和责任，保险人不负责任赔偿：（一）假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具；（二）住宿费、误工费、交通费、生活护理费、丧葬费、供养亲属抚恤金、抚养费；（三）劳动和社会保障部颁布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004版）规定以外的医药费用；（四）罚款、罚金或惩罚性赔偿；（五）精神损害赔偿；（六）间接损失；（七）其它不属于保险责任范围内的损失和费用。第二十八条第（二）项约定，伤残赔偿金按照伤残等级所对应的赔偿限额表的比例乘以每人伤残赔偿限额所得金额，最高不超过保险单约定的赔偿限额。八级伤残的赔偿比例为20%。上述条款约定内容的字体大小、字体的形状与其它内容无明显区别。三、原审诉讼中，永安**山公司提供的校方责任保险投保单复印件的特别约定中显示：永**公司服务电话：95502；……3、本保单项下每人赔偿限额48万元，其中：每人伤残赔偿限额40万元，每人死亡赔偿限额30万元，每人特殊费用赔偿限额2万元，每人医疗费用赔偿限额4万元，每人诉讼费赔偿限额2万元。投保人声明内容为：“上述所填内容属实。保险人已将《校方责任保险条款》内容、特别是对保险责任、责任免除及被保险人义务向投保人作了明确告知，投保人对此已经明白并且理解无误，且同意以此为依据与贵公司签署保险合同。该内容上加盖了郏县**心学校的印章，没有经办人的签名。

本院认为

本院认为，高****中心学校的教师，其在该校工作期间摔倒受伤的事实各方当事人均无异议，本院对此予以确认。因郏县**心学校为该校149名教职员工投保了《教职员工校方责任保险》，投保人为郏县**心学校，受益人是包括高**在内的149名教师。根据高**在原审诉讼中的请求，本案应属于保险合同纠纷，原审定性为健康权纠纷不当，本院对此予以纠正。高**系在工作中摔伤，属于保险合同保险责任第三条第一款第（一）项“教职员工在工作期间因从事被保险人的工作而遭受意外”的约定的保险范围，根据保险法第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”的规定和郏县**心学校与永安**山公司签订的《教职员工校方责任保险》赔偿限额：每次事故每人赔偿限额480000元及伤残赔偿限额400000元的约定，高**在工作中受伤致残遭受的损失，其作为该保险的收益人应当享有保险金的请求权，故高**依照《教职员工校方责任保险》的约定请求永安**山公司承担赔偿责任并无不当，永安**山公司上诉称其不是侵权人，高**起诉永安**山公司与法无据的理由不能成立，本院不予支持。本案高**并不是依据劳动争议纠纷提起的诉讼，故永安**山公司上诉称高**与郏县**心学校之间系劳动纠纷，应当仲裁前置的理由亦不能成立，本院对其该上诉请求亦不予支持。

关于鉴定问题。高**的伤情在起诉前单方委托平顶山利民临床司法鉴定所进行鉴定，该鉴定作出伤残等级鉴定意见书，原审诉讼中经质证，永安**山公司对该鉴定意见书提出异议，并申请重新鉴定，高**及郏县**心学校均同意重新鉴定，经三方当事人共同选定，原审法院委托平顶山平正法医临床司法鉴定所对高**的伤情重新作出鉴定，且该鉴定机构及鉴定人员均具备相应的鉴定资质，故该鉴定程序并不违背法律规定。该鉴定所作出鉴定意见书经庭审质证，高**和郏县**心学校无异议，永安**山公司的意见是“鉴定时永安**山公司没有人到场，由法院核实。”但其并未申请重新鉴定。且永安**山公司也没有提供足以推翻该鉴定意见书的相反证据，故永安**山公司以该鉴定意见书所做的伤残等级比高**单方委托所做的鉴定伤残等级高一级为由不认可该鉴定意见书的理由依据不足，本院不予支持。原审依据该鉴定意见书认定高**的相关损失并无不当。

关于永安**山公司的赔偿范围问题。虽然永安**山公司提供的《教职员工校方责任保险》约定了相应的赔偿及免除赔偿责任的范围，但根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。永安**山公司在原审诉讼中提供的《教职员工校方责任保险》条款中的住宿费、误工费、交通费、生活护理费、丧葬费、供养亲属抚恤金、抚养费；劳动和社会保障部颁布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004版）规定以外的医药费用；精神损害赔偿；间接损失等保险人不负责赔偿的约定，属于《教职员工校方责任保险》保险合同条款中的免除保险人责任的条款，依照上述法律规定，永安**山公司作为保险人，有义务就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出足以引起注意的提示义务。虽然永安**山公司在原审诉讼中提供了校方责任保险投保单，证明其就免责条款对投保人尽到了提示义务，但该投保单系复议件，高**及郏县**心学校均对该复议件不予认可，一、二审诉讼中，永安**山公司均未提供原件，故仅凭永安**山公司提供的投保单复印件不能证明永安**山公司已就保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果向投保人作出了足以引起注意的提示义务。故永安**山公司上诉称原审将住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金、鉴定费、被扶养人生活费等不属于保险责任的费用全部加在赔偿范围内，加大了保险公司的赔偿责任的理由不能成立，本院对其该项请求不予支持。

综上，高**因在工作中受伤致残所遭受的各项损失共计210772.9元，该损失并未超出《教职员工校方责任保险》中每人伤残赔偿限额40万元的范围，原审判决永安**山公司赔偿该损失并无不当，永安**山公司在赔付时应扣除其已支付的11012.1元及郏县**心学校支付的6000元，即永安**山公司应赔付高**193760.8元。原审判决认定主要事实清楚，适用法律正确，实体处理并无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4173元，由永安财产保**中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十月二十六日