魏**与中国人寿保**市卫东支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿保**市卫*支公司（以下简称人寿保险卫*支公司）与被上诉人魏**保险纠纷一案，魏**于2015年12月30日平顶山市卫*区人民法院提起诉讼，请求判令：人寿保险卫*支公司支付其保险金53000元。平顶山市卫*区人民法院于2016年3月10日作出（2016）豫0403民初17号民事判决，人寿保险卫*支公司不服，向本院提起上诉，本院于2016年4月14日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年4月20日公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险卫*支公司的委托代理人李**，被上诉人魏**的委托代理人熊**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，2014年11月5日，魏**向人寿保险卫*支公司缴纳100元购买了吉祥卡（B款）人身意外伤害保险一份，卡号为51×××97。该卡背面用小字载明：“吉祥卡（B款）采用《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《中国人**限公司短期保险基本条款》；投保范围；保险金额：意外伤害50000元，意外伤害医疗3000元；保险费100元；保险期间：1年，保险合同生效日可在投保（激活）时指定，但不能早于投保激活日的次日，且不能晚于投保激活日之后30日。保险责任：在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金：一、……二、被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》（以下简称《标准》）的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金……”本案庭审过程中，魏**称办理保险的过程是：2014年11月5日，人寿保险卫*支公司的保险业务员到魏**家中，收走魏**的身份证原件及100元，后来业务员给他一张保险卡，并没有让魏**看保险合同，也没签字，激活也是业务员代理。人寿保险卫*支公司称对该过程不太清楚，需要核实，但至今对情况未予落实。

河南省平顶山市湛河区人民法院（2015）湛民二初字第211号民事判决书中查明，2014年12月14日，范**驾驶豫D×××××号出租车，沿神马大道由西向东行驶至白楼车管所门口处西时，与骑电动车的魏**发生交通事故。魏**受伤后被送往解放军第152医院住院治疗。经医院诊断：1、创伤性中型颅脑损伤；2、颅骨骨折；3、硬膜外薄层血肿。魏**从2014年12月14日开始住院37天，花医疗费28062.93元。2015年7月16日，平顶山市和平法医临床司法鉴定所作出平和平司鉴所（2015）临鉴字第216号司法鉴定意见书，评定魏**因此交通事故所受伤为九级伤残。魏**因本次事故所受的损失共计人民币158328.23元。

一审法院认为

原审认为，双方之间存在个人人身意外伤害保险合同关系，双方当事人对此均无异议，予以确认。该保险合同合法有效，双方当事人均应按照合同约定行使权利并履行相应义务。在庭审过程中双方对于赔付意外伤害医疗保险金3000元无争议，但对应给付的意外伤害保险金数额存在争议。人寿保险卫*支公司认为应对照《人身保险伤残评定标准》（行业标准），根据魏**符合的伤残等级给付相应的保险金，魏**则认为在投保时人寿保险卫*支公司未给其《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》，也未对人身保险残疾保险金给付比例向其进行明确说明，因此该款对魏**不产生拘束力。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中魏**的意外伤害符合其投保的吉祥卡（B款）约定的保障范围。《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《人身保险伤残评定标准》（行业标准）系免除人寿保险卫*支公司责任的条款，对此，人寿保险卫*支公司应提供其已向魏**送达《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《人身保险伤残评定标准》（行业标准）并向魏**就上述条款内容进行了明确说明的相应证据。但人寿保险卫*支公司未提供证据证明就《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中的人身保险残疾程度与保险金给付比例已向魏**进行了明确说明，因此该条款对魏**不产生效力。故人寿保险卫*支公司应依据魏**投保的吉祥卡（B款）的约定支付原告魏**意外伤害保险金50000元。综上所述，根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：人寿保险卫*支公司于本判决生效后十日内赔付魏**保险金53000元。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1125元，减半收取562.5元，由人寿保险卫*支公司承担。

上诉人诉称

人寿保险卫*支公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求依法改判人寿保险卫*支公司依合同约定支付魏**保险金13000元。事实与理由：魏**所投保的保险为“吉祥卡B“，该卡折上记载有：特别约定、保险责任、责任免除和明确提示等内容。特别约定中明确约定了该保险合同所适用的合同条款是《国寿综合意外伤害保险》条款，在卡折明确提示中第4项载明投保人在投保前必须登录网站查询该《国寿综合意外伤害保险》条款，并明确理解该条款和投保须知，《国寿综合意外伤害保险》条款中附有《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此魏**在投保前与人寿保险卫*支公司已经就该合同所适用的条款约定达成一致，该合同条款约定应当对魏**产生效力。综上所述，魏**发生意外伤害，被评定为九级伤残，应根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，支付残疾保险金10000元。

被上诉人辩称

魏**答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，人寿保险卫*支公司的上诉理由不能成立，请求依法驳回上诉，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的证据、事实与原审判决认定的证据、事实一致。

本院认为

本院认为：本案系保险合同纠纷，魏**与人寿保险卫*支公司之间存在人身意外伤害保险合同关系及魏**因发生交通事故意外导致伤残符合合同约定的赔偿条件，双方当事人对此均无异议，本院亦予以确认。人寿保险卫*支公司认为依据《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》和《人身保险伤残评定标准》（行业标准）的约定，就魏**伤残问题人寿保险卫*支公司仅应承担10000元赔偿金的上诉理由，但人寿保险卫*支公司在本案一、二审中均未提交相应证据证实其就《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》中的人身保险残疾程度与保险金给付比例向魏**履行了明确说明的义务，原审判决据此认定该条款对魏**不产生效力并无不当，人寿保险卫*支公司的上诉理由证据不足，对其上诉请求本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费800元，由人寿保险卫*支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月二十七日