吴*与中国人**有限公司洛阳市分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民财**阳市分公司（以下简称中保财险洛阳分公司）因与被上诉人吴*人身保险合同纠纷一案，不服河南省汝阳县人民法院（2015）汝*初字第976号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年3月9日公开开庭审理了本案。上诉人中保财险洛阳分公司的委托代理人韩**，被上诉人吴*的法定代表人吴柏树，委托代理人丁**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：吴*是汝阳**河小学的一名五年级学生，2014年8月底，吴*之父吴柏树通过高河小学为其投保了《学生幼儿意外伤害保险》和《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》一份，保险费为30元，保险期间自2014年9月16日零时起至2015年9月15日24时止，保单号为PECD201441030000001503-000740。根据中保财险洛阳分公司统一印制的保险方案载明，意外身故、残疾保险金额为20000元，意外门诊、急诊、意外住院医疗费用保险金额为5000元。中保财险洛阳分公司未就保险条款的内容对吴*及其家长进行说明。2014年12月7日13时30分许，吴*骑自行车，沿高河村北街侯**家门口道路由西向东行驶至侯**家东侧路口处右转弯时，与沿高河村北街道路由南向北行驶的侯**骑的电动车相撞，造成吴*受伤的交通事故。事故发生后，吴*立即被送往汝阳县中医院住院治疗，经诊断为：右股骨骨折，住院14天，12月21日出院。出院医嘱：院外卧床休息、定期复查、不适门诊随诊。花医疗费11522.19元。2015年7月5日吴*又到汝阳县中医院住院进行后续治疗，花医疗费2582.34元。经该院委托，洛**法医临床司法鉴定所作出洛景华司鉴所（2015）临鉴字第164号鉴定意见书，吴*伤情构成十级伤残。原审法院另查明：2013年6月4日中国保监会下发通知，《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》废止。吴*与侯**侵权责任纠纷一案，经该院调解，双方已达成协议，由侯**一次性赔偿吴*医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、营养费等25000元。2013年河南省农村居民人均纯收入9416.10元／全年。以上事实有××例及票据、交通事故认定书、当事人陈述、庭审笔录等在卷资证。

一审法院认为

原审法院认为：吴*与中保**分公司订立的学生幼儿意外伤害保险和附加学生、幼儿意外伤害医疗保险合同是当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，该院对该合同的效力予以确认。吴*与中保**分公司均应依合同约定诚实、全面履行各自的合同义务。根据中保**分公司统一印制的保险方案载明：学生、幼儿每人自费缴纳30元自愿参加学生幼儿意外伤害保险，作为校方责任险的补充方案。凡参加学生幼儿意外伤害保险的学生，只要在校园内发生任何意外，不再划分责任比例，保险公司在保险限额内，按规定向学校或学生家长支付赔偿费用，以化解校方责任险责任划分赔偿不足带来的矛盾，同时学生幼儿意外伤害保险保障学生在校内、外因意外事故导致受损及医疗费用支出，保险公司按下表方案中的保险金额内（意外身故、残疾保险金额为20000元，意外门诊、急诊、意外住院医疗费用保险金额为5000元）进行赔偿。吴*在校外因意外交通事故致残及支出的医疗费用，符合学生幼儿意外伤害保险和附加学生、幼儿意外伤害医疗保险的保险范围，中保**分公司应按合同约定向吴*支付保险金。中保**分公司提出应按照《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》的规定赔偿及医疗费应按80%给付比例并扣除相应限额的辩解主张，一方面其并未对其保险条款内容向吴*说明，另一方面《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》已被废止，根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。中保**分公司未对其保险条款进行解释和明确说明，应认定为无效条款，故其该主张缺乏事实和法律依据，该院不予支持。因吴*主张的残疾赔偿金18832.2元（2014年河南省农村居民人均纯收入9416.10元／全年×20年×10%）未超出该险种的赔偿限额，主张的医疗费14104.53元已超出该险种5000元的赔偿限额，因此中保**分公司应分别在各险种限额内向原告支付保险金18832.2元和5000元，合计23832.2元。综上，吴*主张合理部分予以支持，不合理部分予以驳回。原审法院根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十七条、第四十六条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、中保**分公司在学生幼儿意外伤害保险保额内支付吴*保险金18832.2元；二、中保**分公司在附加学生、幼儿意外伤害医疗保险保额内支付吴*保险金5000元；三、上述判决第一、二项于本判决生效后十日内履行完毕；四、驳回吴*的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费425元，由中保**分公司承担400元，吴*承担25元。

上诉人诉称

上诉人中保财险洛阳分公司上诉称：一、保险条款是保险合同的组成部分，其内容应当作为裁判的依据。1、根据《学生、幼儿意外伤害保险条款》第一条“本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。”2、根据条款残疾保险责任部分：“被保险人因意外伤害造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残等级之一的，保险人按《评定标准》所对应的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”根据评定标准规定，构成7级伤残所对应的给付比例是10%。被上诉人伤残程度没有达到7级伤残，所以在残疾保险责任限额内上诉人不应承担赔偿责任。二、附加险《学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》约定的给付比例是限额的80%。根据附加险《学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》保险责任部分，免赔额、赔付比例和门诊限额根据被保险人是否参见基本医疗保险的情况，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。根据被上诉人提交的保单，附加险《学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》约定的给付比例是限额的80%。所以，对被上诉人主张的医疗费，上诉人只应承担限额5000元的80%，即4000元，原审法院判决承担5000元明显错误。综上，请求二审法院判决：1、撤销汝阳县人民法院（2015）汝*初字第976号民事判决第一项，第二项；2、依法改判上诉人对被上诉人不承担判决第一项18832.2元；3、依法改判上诉人对原告在医疗保险限额内承担4000元；4、由被上诉人承担本案诉讼费。

被上诉人辩称

被上诉人吴*辩称：一、上诉人应当支付被上诉人意外伤害保险金18832.2元。首先，2013年6月4日中国保监会下发废止《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》的通知，上诉人使用已废止的标准是没有法律依据的。其次，依据《保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。最**院对《保险法》解释（二）第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，免赔额、免赔率、比例赔付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二条规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，事故发生后，被保险人的父母找到学校，学校给其出具了证明，到乡大教办，乡大教办给了一份《致学生家长的一封信》，根据信的内容才知道意外残疾保险金额为20000元，意外医疗保险金额为5000元。被上诉人持证明及有关材料到县保险公司理赔，被告知有第三者赔偿保险公司不予理赔。上诉人所述的残疾标准和给付比例，被保险人的父母是在一审开庭时才听说的。更不用说上诉人对免责条款口头和书面说明。依据上述法律条款，上诉人应当支付被上诉人意外伤害保险金18832.2元。二、上诉人应当给付被上诉人意外伤害医疗费保险金5000元。学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》约定的给付比例是限额80%，最高保险金额是5000元，但被上诉人花去医疗费14104.53元，依约定按80%的比例给付超过了最高保险金额5000元，因此，上诉人应当给付被上诉人意外伤害医疗保险金5000元。综上，望二审法院维持原判。

本院查明

本院查明事实与原审查明事实一致。

本院认为

本院认为：中保财险洛阳分公司上诉请求驳回吴某18832.2元意外伤害保险金的主要依据，仍是《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》中的《人身保险残疾程序与保险金给付比例表》，但该比例表已经于2013年6月4日被中国保监会发文废止，因此，其该上诉观点于法无据，本院不予采信。对于5000元意外伤害医疗保险金，中保财险洛阳分公司上诉请求按照80%的比例进行赔偿，但中保财险洛阳分公司又不能举证说明该80%赔偿依据的具体出处，因此其该上诉观点也于理无据，本院也不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费296元，由中国人**有限公司洛阳市分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月二十八日