原告张平诉被告中国太平洋**丘中心支公司人身意外伤害合同纠纷一案民事一审判决书

审理经过

原告张*诉被告中国**丘中心支公司人身意外伤害保险合同（以下某某）纠纷一案，本院于2014年11月4日受理后，依法组成合议庭，由审判员戴彦*担任审判长，审判员尹**、蔡**参加合议，于2015年1月7日公开开庭进行了审理，原告张*及其委托代理人王**、被告委托代理人王*、党振朝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告张*诉称：经被告**保公司业务员做工作，原告张*于2013年9月3日以自己为投保人及保险受益人、以妻子杨**为被保险人与被告签订一份个人人身保险合同（保险单号为210081302404353），险种名称为“四季无忧保意外保障计划”，保险期间自2013年9月3日零时起至2014年9月2日24时止，原告于同日向被告交付保险费。

2014年8月1日早上，杨**到地里摘菜回家时不慎摔倒，后脑勺着地，被送往夏**民医院就诊，诊断为脑出血，经抢救无效死亡。原告作为杨**的丈夫及身故保险受益人，按被告要求提交相应理赔文件，提出理赔申请。2014年9月28日被告以被保险人出险不属于意外身故为由，做出了不承担四季无忧保意外保障计划保险金责任的理赔决定。故原告诉至法院，请求判如所请。

被告辩称

被告太平洋人保辩称：1、被保险人系疾病死亡，原告无证据证明被保险人属合同约定意外伤害致死，我公司不承担支付保险金义务；2、原告申请理赔后，我公司在法定期限内根据理赔资料已告知原告因被保险人不属于意外身亡故四季无忧险不予理赔。原告诉请无事实依据，应予驳回。

本院认为

本案争议焦点：原告的诉讼请求是否具有事实依据。

为支持诉请，原告张*提交的证据材料有：第一组证据材料为1、个人人身保险保险单一份；2、个人意外伤害保险条款（部分）一份，据此证明原告张*作为投保人、身故受益人，杨**作为被保险人与被告签订了“四季无忧保意外保障计划”保险合同，约定保险期间为2013年9月3日至2014年9月2日及金额为5万元；第二组证据材料为1、证人张*、张*、彭*证人证言；2、夏邑县李集镇郭庄村委会证明；3、夏**民医院病历一份；4、户籍注销证明，据此证明被保险人杨**系在保险期内不慎摔伤经抢救无效死亡；第三组证据材料为理赔决定通知书一份，据此证明被告拒绝理赔事实。

经庭审质证，被告对第一组证据材料真实性无异议，对证明目的有异议。对意外险的理赔应按照约定提交相应的证据材料才可以理赔，原告未提交相关证据。条款内容只是保单的一部分，也不是原告称的下载于网络。对第二组证据材料2真实性有异议，证明内容前后矛盾，且结论为杨**病逝。村委会不具有出具死亡原因的资质；对证据材料3的真实性无异议，但不能证明杨**病逝，要求原告提交CT结论及检查医生出庭询问，否则申请法院调取。庭后提交相关申请；对证据材料4真实性无异议，但仅能证明杨**户口被注销，但不能证明其死亡原因。对第三组证据真实性无异议，但能证明我公司在法定期限内履行了理赔告知程序。三名证人均与原告有利害关系，其证人证言不应作为定案依据。且无人目击杨**摔倒经过，张*对事实的了解是听说不能采信。张*、张*不具有医院的从业资格，不能判断杨**的死因，彭*具有行医资格却未对杨**进行紧急救治，不符合常理。且三人均证明杨**没有外伤，不符合摔伤的伤情。故杨**死因不能认定为摔伤。

在庭审中，被告太平洋人保提交证据材料有：1、投保单，据此证明被告已释明保险条款；2、保险条款，据此证明理赔应提交相应证据材料，被告系意外伤害不包括疾病。

对于被告太**人保的上述证据材料，原告张*对证据1无异议。对证据2，原告已提交了相应的证据材料，杨**的摔伤就是意外伤害，符合合同约定的理赔条件。

经庭审质证，本院认为被告对原告提交的村委会证明的异议成立，该证据材料不作为本案的定案依据。本院对上述双方各自所提交的其他证据材料的真实、合法、关联性予以认可，可以作为本案的定案依据。

根据上述有效证据及庭审调查，本院确认以下案件事实：原告张*于2013年9月3日以自己为投保人及保险受益人、以妻子杨**为被保险人与被告签订了一份个人人身保险合同（保险单号为210081302404353），险种名称为“四季无忧保意外保障计划”，合同约定被保险人杨**意外伤害身故、残疾保险金额为5万元，保险期间自2013年9月3日零时起至2014年9月2日24时止，原告于同日向被告交付保险费。

2014年8月1日早上，杨**到地里摘菜回家时不慎摔倒，后被送往夏**民医院就诊，被诊断为脑出血，经抢救无效于次日凌晨死亡。原告作为杨**的丈夫及身故保险受益人，按被告要求提交相应理赔文件，提出理赔申请要求被告支付保险金5万元。2014年9月28日被告以被保险人出险不属于意外身故为由，做出了不承担四季无忧保意外保障计划保险金责任的理赔决定。双方形成纠纷，诉至本院。

本院认为，当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失的违约责任。原告为杨**在被告处投保意外身故保险后被保险人摔伤后医治无效意外死亡，属于被告的保险理赔范围，被告对作为保险受益人的原告张*的理赔申请，应予给付。被告辩称被保险人杨**属于疾病死亡不属于保险范围而不予理赔的证据不足，理由不能成立。原告张*请求判令被告其赔付杨**意外事故保险金5万元的诉讼请求事实清楚、理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国**丘中心支公司赔付原告张*保险金5万元人民币，于判决书生效后十日内履行完毕。

案件诉讼费1050元，由被告中国**丘中心支公司负担。

赔付款项汇致本院指定账户：即商丘**政国库集中支付中心特设代管专户，开户行：中**行平原支行，账号：800008310811015。

被告未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省**民法院。递交上诉状次日起七日内按不服判决部分足额缴纳上诉费用，逾期不缴按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一五年二月十六日