胡*与中国人民财**市宛城支公司保险纠纷二审民事判决书
审理经过
上诉人中国人民财**市宛城支公司（以下简称人财**公司）与被上诉人胡*为保险合同纠纷一案，不服南阳市宛城区人民法院（2015）宛民金初字第218号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人人财**公司的委托代理人李*，被上诉人胡*的委托代理人樊江陵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明
原审查明，原告在被告处投保学生、幼儿意外伤害保险，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日，保险项目为意外身故、残疾烧伤保险金额20000元，意外住院、疾病住院保险金20000元，以上事实有学生、幼儿意外伤害保险投保确认书予以证实。原告胡*于2014年9月16日在南**八小学发生意外事故，被送往南阳**民医院治疗，其伤情经南阳南石法医临床司法鉴定所出具意见书认定为十级伤残，上述事故造成原告损失56090.43元。被告曾向原告支付保险金981.02元。因保险金理赔纠纷原告20l5年7月14日诉至法院要求依法判令被告支付原告保险金19100元，后原告诉讼请求变更为25624.47元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认为
原审认为：本案投保人与保险人之间的保险合同，是双方真实意思表示，因此该合同合法有效。原告已根据保险合同的约定支付了保险费，在发生保险合同约定的给付保险金的事由时，保险人应当在保险合同约定的保险金额限额即意外身故、残疾烧伤保险金额20000元，意外住院、疾病住院保险金20000元内给付保险金。被告称保险条款约定赔偿伤残级别标准应参照保监会发布的人身保险评定标准，原告的伤情不构成伤残的免责事由没有证据支持，不予采信。校园责任险和学生、幼儿意外伤害险分别属于不同的险种，二者依法不能替代，被告辩称已支付981.02元保险金，未提交相关证据。但原告予以确认，本院予以采信。签订保险合同时，保险人应向被保险人就保险免责条款依法作出明确提示并说明，但在本案中，被告只给原告一学生、幼儿意外伤害保险投保确认书，无证据证明向原告的法定代理人履行明确提示并说明的义务，被告称意外住院、残疾住院在重大疫病住院是适用3000元的保险限额，不是20000元的理由，原审法院不予采信。因此，原告要求被告在保险金额意外身故、残疾烧伤保险金额20000元，意外住院、疾病住院保险金20000元限额内支付保险金的诉请予以支持，但被告已支付的款981.02元应予核减，在原告诉请25624.47元的基础上减去981.02元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：被告中国人民财产**司宛城支公司于本判决生效后十日内支付原告胡*意外伤害保险金24643.45元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费440元，由被告中国人民财产**司宛城支公司负担。
上诉人诉称
人**城公司上诉称：1、依据保险合同的约定，本案中上诉人的保险限额是意外身故、残疾限额2万元，意外门诊、意外住院限额是3000元，被上诉人的诉讼请求超出合同约定的23000元的保险限额。2、保险合同中明确约定构成伤残鉴定的标准依据是《人身保险伤残评定标准》，但本案中被上诉人胡*构成十级伤残依据的标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006），违反保险合同的约定，依据《人身保险伤残评定标准》被上诉人胡*的伤情不构成伤残，且被上诉人的伤残赔偿金在另一校方责任保险纠纷中获得足额赔付，因此对被上诉人的残疾赔偿金19100元的请求不应支持。3、被上诉人胡*是受到意外伤害而需治疗，因此适用的是主险及附加险《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》，但一审法院错误适用另一附加险《附加学生、幼儿住院医疗保险条款（2009）版》，《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》明确约定适用补偿原则，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任，而胡*的医疗费已经全额得到赔付，本案中上诉人不应再承担医疗费。本案中保险合同约定的伤残鉴定标准及医疗费的范围均是保险合同的正文，不是免责事由。一审认定事实错误，适用法律错误，请求撤销原判，改判上诉人不承担被上诉人胡*医疗费、残疾赔偿金。
被上诉人辩称
胡*答辩称：本案适用法律正确，上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。
本院认为
根据诉辩双方的意见，合议庭归纳本案的争议焦点为：原审对赔偿数额的认定是否正确。双方当事人对该争议焦点均无异议补充。
二审中双方当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与原审查明的事实一致。
本院认为，胡*在人**城公司投保有《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险》、《附加学生、幼儿住院医疗保险》，而胡*受伤后系住院接受治疗，符合《附加学生、幼儿住院医疗保险条款》中对基本保险责任的约定，故医疗费限额应为2万元，人**城公司上诉称应适用《附加学生、幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险条款》与胡*住院治疗的情况不符，本院不予支持。人**城公司上诉所称的《人身保险伤残评定标准》系中国**协会与中**学会联合制定，也即保险公司单方制定的标准，该标准涵盖范围有限，仅包含遭受人身损害可能导致的部分伤残，本案中胡*因受伤导致右胫腓骨粉碎性骨折，虽经治疗仍遗留功能障碍，南阳南石法医临床司法鉴定所经鉴定其构成十级伤残，该鉴定程序合法，结论客观真实，应予以采信，但胡*的该伤残情况并未包含在《人身保险伤残评定标准》中，人**城公司以内容不够完善的单方伤残评定标准主张胡*不构成伤残，无事实与法律依据，本院不予支持。本案为保险合同纠纷，保险合同系格式合同，保险公司应对投保人就合同内容和条款作出说明，而人**城公司仅向胡*的家长交付了投保确认书，并无证据证明将保险条款交给投保人，且按人**城公司上诉所称医疗费采用补偿原则，则完全免除了其赔付医疗费的保险责任，与胡*投保和订立保险合同的目的相悖，原审所认定的医疗费数额并未超出保险合同约定的赔偿限额，故人**城公司上诉称不承担医疗费赔付责任的理由不成立，本院不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决适当，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
二审裁判结果
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费416元，由上诉人中国人**阳市宛城支公司负担。
本判决为终审判决。
裁判日期
二〇一六年三月十五日
