杨**与中国人**有限公司北京市分公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告杨**与被告中国人**北京市分公司（以下简称人寿财保北京市分公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月6日立案受理，依法由审判员李**适用简易程序，于2015年5月28日公开开庭进行了审理，原告委托代理人张*，被告委托代理人李*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告杨**诉称，2013年6月21日，原告购买了连牛网I星级会员，并赠送给原告一年期人身意外伤害保险，保险金额100000元，意外伤害医疗费用保险，保险金额10000元，投保人为北京德**有限公司，被保险人为原告，保险人为被告人寿财保北京市分公司，保险单号：827112013110061000081，保险期限2013年6月22日至2014年6月21日。2014年4月11日，原告乘坐杨**驾驶的吊车在夏邑县S325线行驶时与一辆货车相撞，造成原告受伤，后原告在夏**民医院、商丘**民医院住院治疗。2014年9月19日经商丘惠民法医临床司法鉴定所鉴定，原告胸部构成八级伤残、十级伤残、左肢八级伤残的后果。本次事故发生在保险期间。经原告提出索赔，被告拒不赔付。为维护原告的合法权益，特向贵院起诉，请求依法判令被告赔付原告残疾赔偿金65000元。

被告辩称

被告人寿财保北京市分公司辩称，投保人北京德**有限公司于2013年6月在其公司投保了团体人身意外伤害保险，向其公司提交了加盖投保人公章的投保单，我公司依据投保单向投保人出具了保险单，经查此单意外伤害保险中含有原告，在投保单的投保人声明部分约定了第一条，本人所填写的投保单已付投保险种所使用的保险条款，并且保险人已将保险条款的内容尤其是免除保险人责任投保人及被保险人义务，向本人进行了明确说明，本人对保险条款已认真阅读并充分理解，上述填写的内容均属实；2、依据我公司2009年9月经中国保监会备案的团体人身意外伤害条款，给付表1中明确约定了赔偿范围是7级以上的伤残，据原告提交的证据显示，其经商丘市惠民法医临床司法鉴定所鉴定原告胸部构成8级伤残、10级伤残，左肢8级伤残的后果，不符合我公司理赔的约定，因此无法理赔。

原告为支持诉讼请求向本院提交证据材料如下：

1、原告杨**的身份证复印件及夏邑县公安局会亭派出所出具的户籍证明各一份，证明原告杨**具有合法的诉讼主体适格，原告系农村居民；

2、连牛网-I星级会员会员手册及中国人**有限公司的个人保险信息查询单一份，证明原告在被告人寿财保北京市分公司处投有团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗费用保险，保险限额分别为100000元和10000元，保险期间为2013年6月22日至2014年6月21日；

3、夏邑县会亭镇十里铺村民委员会出具的证明一份，证明原告具有购买团体人身意外伤害保险具有投保资格；

4、夏邑县公安局交通警察大队出具的道路交通事故认定书一份，证明原告于2014年4月11日发生交通事故，该事故属意外伤害，且发生在保险期间内；

5、商丘**民医院出具的原告的住院病历、出院证、诊断证明、医疗费发票共计15张，证明原告因该交通事故入住商丘**民医院治疗23天，支出医疗费用81573.6元；

6、商丘市惠民法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书一份，证明原告因该事故致使胸部12根肋骨骨折构成八级伤残，左锁骨粉碎性骨折、左肩胛骨粉碎性骨折致一肢活动功能丧失达50%以上构成八级伤残，双侧胸腔积液胸膜粘连构成十级伤残，其赔偿标准应按河南省人身损害的赔偿标准计算。

被告人寿财保北京市分公司向本院提交的证据材料如下：

1、人身意外伤害保险投保单（团体）一份，证明投保单的投保人的声明部分有明确约定，投保人加盖了公章，能证明我公司已向投保人尽到了说明义务；

2、团体人身意外伤害保险条款一份，证明人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）是中**银行于1998年根据银行存款利率的调整对保险费做了必要合理的调整而制定的，中国保监会对比例表做了转发，要求全国各大保险公司的人身保险对仅参加人身意外伤害残疾保险的在赔付标准上一律按照比例表上的赔付标准进行赔付，该比例表共分为7级34条，是一种列举式法规性文件，2014年1月1日起，中国**协会联合中**学会共同发布《人身保险伤残评定保险》执行了14年的上述比例表同时废止，原告所在的这张保单是于2013年6月投保并承保的，当时我公司交付给投保人的保险条款中，所附的是当时正在适用的比例表，因此根据以上规定，我公司无法理赔。

经庭审质证，被告对原告提交的证据发表如下质证意见：对证据1、2、3、4、5、6真实性无异议，对证明目的有异议，认为其不符合我公司人身保险残疾程度与保险金给付比例表（保监发（1999）237号）的理赔标准，无法理赔。

经庭审质证，原告对被告提交的证据发表如下质证意见：对证据1真实性无异议，但不能证明被告的观点，从该份投保单中不能证明被告已向投保人就免除保险人责任等条款作出明确说明，该投保单中明确显示是由投保人自己阅读相关保险条款，并不能免除保险人的明确说明义务，这也与原告提供的个人信息查询单中的免责提示相一致；对证据2，该保险条款没有投保人的任何签字和盖章，更不能说明其已向投保人出示和作出明确说明。综上，被告的证明观点依法不能成立。

经庭审质证，本院对原告提供证据分析认证如下：被告对原告提供的证据1、2、3、4、5、6均无异议，可以作为本案定案的有效证据，本院依法予以采信。

经庭审质证，本院对被告提供证据分析认证如下：被告人寿财保北京市分公司提供的投保单及团体人身意外伤害保险条款，形式合法，内容客观真实，与本案具有关联性，本院予以采信。

根据上述采信的有效证据并结合当事人陈述，本院确认以下案件事实：

2014年4月11日，原告乘坐杨**驾驶的吊车在夏邑县S325线行驶时与一辆货车相撞，造成原告受伤，后原告在夏**民医院、商丘**民医院住院治疗23天，支出医疗费用81573.6元。2014年9月19日经商丘惠民法医临床司法鉴定所鉴定，原告胸部12根肋骨骨折构成八级伤残，左锁骨粉碎性骨折、左肩胛骨粉碎性骨折致一肢活动功能丧失达50%以上构成八级伤残，双侧胸腔积液胸膜粘连构成十级伤残。2013年6月21日，原告购买了连牛网I星级会员，并赠送给原告一年期团体人身意外伤害保险，保险金额100000元，意外伤害医疗费用保险，保险金额10000元，投保人为北京德**有限公司，被保险人为原告杨**，保险人为被告人寿财保北京市分公司，保险单号：827112013110061000081，保险期限2013年6月22日至2014年6月21日，本次事故发生在保险期间内。

本院认为

本院认为，投保人北京德**有限公司与被告人寿财保北京市分公司签订的团体人身意外伤害保险和意外伤害医疗费用保险合同，系双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同，当事人应当按照保险合同的约定全面履行自己的义务。投保人已按合同约定交纳了保险费，原告作为被保险人，在保险期间内发生意外伤害，被告人寿财保北京市分公司应按照保险合同的约定对原告承担保险责任。被告人寿财保北京市分公司辩称，投保人在投保单上加盖公章，已将保险条款的内容尤其是免除保险人责任的保险条款向本人进行了明确说明，且原告的伤残未达到7级伤残，不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的伤残程度与比例赔付，因此无法理赔。本院认为，2013年6月4日，中国**理委员会下发《关于人身保险残疾程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号），本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止，本案原告购买了连牛网I星级会员的时间是在2013年6月21日，被告人寿财保北京市分公司按照已废止的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，不仅违背公平原则，而且了违背诚实信用原则，因此被告的辩解理由不能成立，本院不予采信。故应按2014年1月1日实施《人身保险伤残评定标准》执行，该标准的起赔条件为十级伤残。根据《人身保险伤残评定标准》4.4多处伤残的评定原则，如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级。原告的伤经鉴定为胸部构成八级伤残、十级伤残、左肢八级伤残，晋升一级，为七级。原告的意外伤害残疾保险金为100000×40%=40000元。原告的诉讼请求超出法律规定的部分，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条规定、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人**北京市分公司在团体人身意外伤害保险险额内赔偿原告杨**40000元，于判决生效之日起十日内付清；

二、驳回原告杨**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1425元，减半收取712.5元，由被告中国人**北京市分公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年七月二十八日