原告王**与被告合众人**阳中心支公司为保险合同纠纷一案民事一审判决书

审理经过

原告王**与被告合众人**阳中心支公司（以下简称合众人寿南阳支公司）为保险合同纠纷一案，原告王**于2016年3月2日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王**的委托代理人李*、被告委托代理人陈*、王**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王**诉称，2011年2月10日，原告在被告处承保“合众幸福人生终身保险”“合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险”，保险金额为50000元。合同签订后，原告如约履行了合同约定的一切义务。2015年12月7日，原告因疾入住郑州**属医院，经诊断为腹主动脉瘤。2015年12月9日，行腹主动脉瘤并腔内隔绝术，花费医疗费等十余万元。2015年12月底，原告按照合同约定依法向被告提出理赔申请，并按照被告的要求，提供了相关的手续。2016年2月17日，被告向原告下发了《理赔结案通知书》，以不符合主动脉手术重疾标准为由，拒绝理赔。综上事实，按照合同约定，原告完全符合理赔条件，被告曲解合同条款，拒绝赔偿，完全违约。故此，特具文起诉，依法判令被告履行2011年2月10日保险合同，支付原告保险金额50000元。案件受理费等由被告承担。

原告王**为支持其诉讼请求及事实理由的成立，向本院提供了以下证据：

1、原告身份证；

2、原被告之间签订的保险合同及保险单、投险单等；

3、2016年2月3日理赔结案通知书，证明原被告之间签订合同具体理赔的事实；

4、原告的住院病历，入出院证，证明原告在投保后，行腹主动脉瘤并腔内隔绝术。

被告辩称

被告合众人寿南**公司辩称：根据我公司合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险条款目录，第6.3项重大疾病二十五款之规定，原告主动脉手术未开胸或开腹，我公司拒绝赔付原告诉请50000元。而根据原告与我公司订立合同期间2011年可以得出，原告在购买我公司以上之产品是了解本目录的。根据现在医疗技术水平，原告在与我公司签订合同时，我公司条款规定并无问题。

被告合众人寿南**公司为支持其诉讼请求及事实理由的成立，向本院提供了以下证据：合同第6.4项重大疾病二十五款之规定。

本院查明

经审理查明：原告王**与被告合众人寿南**公司2011年2月10日签订了分红型合众幸福人生终身寿险和合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险，保险合同号：000394493898008。该合同约定交费期限为20年，年交费是2665元，其中合众附加幸福人生提前给付重大疾病保险的保险金额为50000元，根据保险合同6.4承保（三十）种重大疾病，其中第（二十五）是“主动脉手术”，承保内容是“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的主动脉手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管”。

2015年11月原告王**在常规体检中发现患腹主动脉瘤，2015年12月7日，原告入住郑州**属医院治疗，2015年12月9日，接受“EVAR”，行腹主动脉瘤并腔内隔绝术。2015年12月25日，原告治疗好转后出院，共计花费医疗费135179.79元。原告向被告以“提前给付重大疾病”险种申请理赔，2016年2月4日被告以“不符合合同定义之主动脉手术重疾标准”，不予理赔。原告于2016年3月2日起诉来院，要求被告支付原告保险金额50000元。

本院认为

本院认为：原、被告对于双方存在保险合同关系和原告患“腹主动脉瘤”疾病及治疗过程的法律事实均无异议。双方产生争议的焦点在于原告所患疾病的治疗方式是否属于承保范围。被告认为，根据保险合同6.4第（二十五）“主动脉手术”，非以开胸或开腹的方式所做，不属保险保障范围。本院认为，根据《最**法院关于保险法司法解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，被告在合同6.4第（二十五）项格式条款中要求“实际实施了开胸或开腹”作为理赔的条件，免除了保险人在投保人以其它方式进行手术的理赔责任，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告应当对该条款作出明确说明。虽然原告在投保人声明书中注明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”等字样，但保险人履行说明义务的目的在于使投保人真正了解保险条款的内容和法律后果，以实现实质的意思自治。而该提示条款只是提醒投保人注意阅读保险条款，而非对保险条款进行说明，故不能认定保险人履行了明确说明义务。未做明确说明的，该条款不产生效力。且重大疾病的治疗方式是以最简、最优、最有效的医学技术手段为首选，该保险合同对“主动脉疾病”的治疗，以“开胸或开腹”的治疗方式作为理赔的约定条件，不符合当今医疗技术迅猛发展的规律和原则，其合理性缺乏科学依据。故被告辩解理由，本院不予采纳。原告所患疾病，符合双方约定的“提前给付重大疾病寿险”险种及合同6.4第（二十五）项“主动脉手术”的保障范围，被告依约应当理赔。根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条、《最**法院关于保险法司法解释（二）》第九条、第十一条第二款之规定，判决如下：

裁判结果

被告合众人**阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王**保险金50000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1050元，由被告合众人**阳中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一六年四月十八日