中华联合财**口中心支公司与李**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中华联合财**口中心支公司（以下简称：中华**口公司）因与被上诉人李**保险合同纠纷一案，不服鹿邑县人民法院（2015）鹿民初字第96号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人中华**口公司的委托代理人王**、被上诉人李**委托代理人尚守运到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：2013年5月，李**应聘到鹿邑县安**责任公司上班。2014年9月26日，李**公司与中华**口公司签订保险合同，为李**等42名工人投保团体人身意外伤害保险，保险期间自2014年9月27日至2015年9月26日止。合同约定，团体人身意外伤害保险每人保额120000元；附加意外医疗保险每人保额15000元，其中免赔额100元，赔付比例80％。该保险条款第五条中规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。保险条款第二十一条中规定，司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书，残疾程度的鉴定以本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的“等级、项目、残疾程度”为标准。该表所列残疾等级为1-7级，给付比例为100%-10%。2014年10月15日，原告意外从罐车上摔下致身体受到伤害，在鹿**民医院住院治疗21天，支付医疗费10120.8元，经鉴定为九级残疾，后续治疗费4414.4元，鉴定费1300元。另查明，李**系农业户口，长女李**，生于2001年8月20日。

李**的具体损失如下：1、医疗费及后续治疗费为10120.80元＋4414.4-100元X80％=11548；2、误工费为51天X9416.10元／年÷365天=1316元；3、护理费为21天X9416.10元／年÷365天=542元；4、住院伙食补助费为21X50元／天=1050元；5、残疾赔偿金为4年（九级）X9416.10元／年=37664元；6、被抚养人李**生活费为5年X6438.12元／年÷2人=16095元；7、鉴定费1300元。以上合计为69515元。

一审法院认为

原审法院认为，李**在公司在中华**口公司处为李**投保团体人身意外伤害保险，并按约定支付了保险费，中华**口公司应在保险事故发生后，在其承保的保险责任范围内依法给付李**保险金。中华**口公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是列举式条款，不能涵盖全部的人身伤残。本案所涉及的人身保险合同中也没有作出将该表所列伤残以外的伤残排除在保险责任之外的规定，同时，免除责任也没有对8-10级伤残不予赔偿的规定。根据《保险法》第十九条规定：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。中华**口公司的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当地排除了被保险人依法享有的权利，明显有违公平原则，该条款应为无效约定。综上，中华**口公司以李**伤残未达到保险给付条件，不应给付保险金理由不能成立。李**请求中华**口公司给付保险金于法有据，法院予以支持，请求按城镇居民标准计算保险金没有证据证明，法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条，最**法院《关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、中华**口公司赔偿李**医疗费等各项损失69515元，于判决生效之日起十日内履行完毕；二、驳回李**的其他诉讼请求。如果中华**口公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2991元，李**负担1441元，中华**口公司负担1550元。

上诉人诉称

上诉人中华联合财**公司不服原审判决上诉称，投保人鹿邑县**有限公司在中华联合财**公司购买的是团体人身意外伤害保险，该险种属于短期人身险，不适用交通事故人身损害计算标准，应当依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》这一保险行业规范。中华联合财**公司在原审中向法院提交的有保险合同，保险合同免责部分在投保单中作了提示和说明，合同是双方真实意思表示，应当按照合同约定处理。李**的九级伤残达不到合同约定的七级以上伤残，故中华联合财**公司不应该赔偿。李**的损失应该有鹿邑县**有限公司承担，请求二审法院依法改判，支持中华联合财**公司的上诉请求。

被上诉人辩称

被上诉人李**辩称，中华**口公司上诉理由不能成立，鹿邑县**有限公司在购买保险时，中华**口公司仅仅给了一份投保单，没有出示保险合同，投保人也没有在保险合同上签字，中华**口公司未尽到详细告知义务。保险事故发生后，中华**邑县公司接受了李**的理赔申请，把材料递交到中华**口公司后，才告知当事人不符合理赔条件，鹿**公司的业务员都不知悉九级伤残不属于理赔范围，又怎么可能尽到详细告知义务。排除投保人权利的格式条款，依法应当无效，中华**口公司应当赔偿。原审法院认定事实清楚，判决结果公正，依法应予维持。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中中华联合财**公司不能证明其业务员在向鹿邑县**有限公司销售保险产品时作出了足以引起投保人注意的提示，并对相关免责条款尽到了明确说明义务，故保险合同中排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的条款是无效条款。中华联合财**公司的上诉没有事实依据和法律依据，本院不予支持。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果适当，应当予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1250元，由上诉人中华联**口中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年八月十八日