杨*与中国太平洋**顶山中心支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太**份有限公司平顶山市中心支公司（以下简称太平洋**山公司）与被上诉人杨*保险合同纠纷一案，杨*于2015年3月10日向平顶**人民法院提起诉讼，请求判令：太平洋**山公司支付重大××保险金40000元，并承担诉讼费。平顶**人民法院于2015年8月4日作出（2015）新民金初字第25号民事判决，太平洋**山公司不服，向本院提起上诉，本院于2015年10月21日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年11月17日公开开庭进行了审理。上诉人太平洋**山公司的委托代理人刘**、赵**，被上诉人杨*的委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，杨*之父杨*在太平洋**山公司投保“小康之家如意安康两全保险（A款）”“附加小康之家如意安康重大××保险（A款）”其中“小康之家如意安康两全保险（A款）”保险金额：1、祝寿金20580元；2、身故或全残保障1960元×缴保费期数。附加小康之家如意安康重大××保险（A款），保险金额40000元，保险期间自2006年1月2日至2032年1月1日。缴费方式：年缴（10年限额）。保险费为1436元和524元。投保份数均为4份，受益人杨*。根据平（湛人社）工伤认（2014）05号认定工伤决定书认定，2014年5月23日上午8时许，平顶山**限公司农电工杨*在卫东区东高皇村村南低压供电线路“南007号”电线杆上履行维修维护工作时，从电线杆上坠落，后经医院抢救无效死亡。根据本市第一人民医院出具的居民死亡医学证明书显示，杨*的死亡原因为猝死。太平洋**山公司按照杨*与太平洋**山公司签订的“小康之家如意安康两全保险（A款）”的约定，已支付王**（杨*之妻）17640元，现杨*要求太平洋**山公司按照杨*与保险公司签订的“附加小康之家如意安康重大××保险，赔偿其40000元，故引起诉讼。

原审另查明，1、根据平顶山**街道办事处高皇村委会出具的证明显示，杨*与保险单中杨甜甜属同一人；2、根据“附加小康之家、如意安康重大××保险（A款）条款”第四条，责任免除中，未约定猝死的情形，第十二条重大××释义中也未约定猝死的情形。

一审法院认为

原审认为：投保人、被保险人杨*生前与太平洋**山公司签订的“小康之家如意安康两全保险（A款）及附加小康之家如意安康重大××保险（A款）合同”系双方当事人的真实意思表示，为有效合同。双方均应按照合同约定履行自己的义务。本案中，双方当事人对杨*的猝死是否属于重大××保险范围发生分歧，原审法院认为，猝死是指平时貌似健康的人因潜在的自然××实然发作或恶化而发生的急剧死亡，故猝死的直接原因是人潜在的自然××，后果是导致人的死亡，因此杨*的死亡与重大××有直接的关联，应认定为重大××。太平洋**山公司如果认为杨*的死亡不是由于保险合同约定的重大××所导致而是其他原因，应当提供充分的证据来证明，且双方签订的保险合同“责任免除”条款中并未约定“猝死”是保险公司免赔的事由，故太平洋**山公司应当按照附加合同保险金额支付保险金。杨*作为杨*的受益人，要求太平洋**山公司支付40000元的请求，理由正当，应予以支持。小康之家如意安康两全保险（A款）和附加小康之家如意安康重大××保险（A款）是两个独立的保险险种，太平洋**山公司应在发生保险事故时按照两个独立的保险险种分别予以赔偿。因此，太平洋**山公司称双方签订的小康之家如意安康两全保险（A款）和附加小康之家如意安康重大××保险（A款）是同一保险，太平洋**山公司支付身故或全残保险金后，双方签订的主附加保险合同同时终止的抗辩理由不能成立，故不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第二十四条之规定，原审判决：太平洋**山公司于本判决生效后十日内支付杨*保险金40000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由太平洋**山公司承担。

太平洋**山公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判驳回杨*的诉讼请求。事实与理由：一审法院认定事实错误，一审法院认为：“猝死是指平时貌似健康的人因潜在的自然××实然发作或恶化而发生的急剧死亡，故猝死的直接原因是人潜在的自然××，后果是导致人的死亡，因此杨*的死亡与重大××有直接的关联，应认定为重大××。”这种认识本身是存在矛盾的，“自然××实发或恶化”导致的死亡与“重大××死亡”有直接关联，据此判令太平洋**山公司赔付无法律或合同依据。即使认定为重大××也应明确保险人赔付所依据的重大××种类。一审法院认定被保险人因突发猝死死亡，判令其支付重大××保险金实属不当。一审法院将未达到重大××赔付情形，归类为保险合同中约定的“责任免除”情形，这样理解和认识的不正确的。保险合同中约定的“责任免除”包括在附加如意安康重大××条款第四条责任免除中，从该条款可以看出“免责情形”是被保险人发生的保险事故达到了合同约定的赔付情形，但导致保险事故发生的事由违反法律法规或违反合同导致保险人不予赔付。而未达到保险赔付条件，是指被保险人虽然发生事故，但该事故并未达到保险合同约定的赔偿条件。所以一审法院将未达到赔付情形归类于“责任免除”属解释适用错误。

杨*答辩称：一审判决正确，正常健康的人不会猝死，猝死就是因为有××导致的，所以本次事故属于保险事故，太平洋**山公司应当给予赔偿。

本院查明

本院经审理查明的证据、事实与原审判决认定的证据、事实一致。另查明，杨*的遗体于2014年11月27日在襄城县殡仪馆火化。

本院认为

本院认为：本案系人身保险合同纠纷。本案中，根据医疗机构出具的《居民死亡医学证明书》及杨*在该医疗机构抢救时的病历，均证实杨*的死亡原因为猝死，且双方当事人对此事实均无异议，而双方当事人争议焦点在于杨*猝死是否属于保险事故。根据医学常识，猝死是指平时貌似健康的人因潜在的自然××实然发作或恶化而发生的急剧死亡，原审判决据此推断杨*的死亡与重大××有直接的关联符合医学常理，而太平洋**山公司在本案一、二审中均未提交证据排除杨*的死亡与重大××有直接关联的可能性，故其认为杨*猝死不属于保险事故的上诉理由证据不足，且太平洋**山公司也未提交证据证实其在本案保险事故发生后要求杨*家属进行尸检，造成杨*真实死因无法查清，作为承保人身保险合同的专业机构，太平洋**山公司对此应承担不利后果。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费800元，由太平洋**山公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月二十一日