华安财**限公司与朱**,樊**,樊**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人华安财**限公司因与被上诉人朱**、樊**、樊**保险合同纠纷一案，不服深圳市罗湖区人民法院（2014）深罗法民二初字第1817号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对该案进行了审理，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明案件相关事实：一、2013年3月4日，投保人、被保险人樊**在网上购买了被告的保险产品华安“安健一生”综合意外伤害保险，被告以发送电子邮件的形式向原告出具了保险单（保险单号码10xxx144）。该合同约定，重大疾病保险金为人民币200000元，普通意外伤害保险金金额为人民币800000元，受益人为法定，保险期间为2013年3月5日至2014年3月4日二十四时止。该保险单尾部“温馨提示”部分以小于正文部分字号的字体载明：“请仔细阅读并理解以下保险条款的全部内容，特别是免除保险责任的部分：本合同所附《华安个人人身意外伤害保险（b款）条款》……”。同日，投保人樊**以网上付款的方式向被告支付了保费人民币1563元。二、保险合同所附《华安个人人身意外伤害保险（b款）条款》约定，身故受益人为数人的，未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金；被保险人因疾病、猝死的原因造成身故或残疾的，保险人不承担给付保险金的责任。订立保险合同时，保险人应当向投保人说明保险合同的内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。合同中意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。三、2013年11月3日，河南**民医院出具的120接诊证明载明，来电人王*，患者樊**，接诊时患者俯卧于地面……初步诊断为死亡，处理意见为宣布临床死亡。四、投保人、被保险人樊**为农业家庭户口，原告朱**与樊**为夫妻关系，原告樊**、樊*兴系樊**子女。三原告为樊**全部法定继承人。2013年11月8日，太康县公安局出具的户口注销证明载明死亡注销变动原因系“各种疾病死亡”。五、2013年11月6日，原告樊**、樊*兴共同委托原告朱**向被告申请理赔。六、2014年1月30日，被告向原告出具的《人身拒赔通知书》载明，被告查明的事实系投保人樊**于2013年11月3日晚因突发疾病身故，被告依据保险合同条款第五条第一款之约定，由于投保人樊**未确诊患有被告承保的重大疾病，对该次事故保险不承担保险责任，并不给付保险金。七、原告的诉讼请求：1、被告承担保险责任，支付保险金人民币800000元整；2、诉讼费用由被告负担。八、被告答辩称：本案被保险人樊**因并非因意外死亡，被告无须支付保险金；被告已经就保险合同履行了提示与说明义务。

一审法院认为

原审法院裁判结果：原审认为，本案为保险合同纠纷，投保人、被保险人樊**通过互联网向被告投保并支付了保险费，与被告之间的保险合同关系成立，当事人应当遵守合同所附保险条款的约定。

樊**向被告投保了重大疾病保险和普通意外伤害保险，樊**死亡后，被告以樊**未确诊患有被告承保的重大疾病为由拒绝支付保险金。本案原告则主张樊**系意外伤害致死，并非因患有重大疾病死亡，被告应按普通意外伤害保险进行理赔。对此，法院认为，依据查明的事实，樊**的死亡系突发的情况下发生的，河南**民医院并未出具诊断证明阐明樊**死亡的原因。樊**死亡后，原告及时通知了被告，被告未提交证据证明其在保险事故发生后主张对樊**尸检，仅依据太康县公安局出具的户口注销证明载明的死亡注销变动原因主张樊**系疾病死亡，证据不足，法院不予采信。被告不能证明被保险人樊**系因疾病导致的保险事故发生，法院推定被保险人樊**因遭受意外事故死亡，保险事故发生后，被告应当依据普通意外伤害保险条款向投保人的身故保险金受益人即本案原告赔偿保险金。樊**投保的普通意外伤害保险的保险金额为人民币800000元，故被告应当向原告支付保险金人民币800000元。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十一条、第三十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，第一百四十二条之规定，判决：被告华安财**限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告朱**、樊**、樊**保险金人民币800000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费人民币11800元，由被告承担。

上诉人诉称

上诉人华安财**限公司不服原审判决，向本院提出上诉，请求撤销原审判决书，改判驳回被上诉人全部诉讼请求。本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由是：一、一审法院推定被保险人樊**因遭受意外事故死亡没有任何依据，本案樊**死亡原因应当以户口注销证明记载的内容为准。在樊**的户口《注销证明》中清楚地记载着“变动原因：各种疾病死亡”。而户口注销正是死者近亲属即被上诉人向公安机关申报的，是上诉人认可的基本事实。如果公安机关的证明都不能作为定案的依据，这无疑过分提高了上诉人的举证责任，是不公平的。另一方面，被上诉人没有任何证据表明樊**死于意外，一审法院的推定并无合理性。在120接诊证明中记载“患者府（俯）卧于地面，平躺后，见患者无自主呼吸，听诊：心音消失，颈部大动脉搏动小时，血压测不到，脉搏无，双侧瞳孔散大到边”，如樊**倒地形成了外伤，120接诊时不可能不作处理，然而从全部检查及抢救记录中，并未看到任何关于樊**存在外伤的描述，也无对外伤的医治处理。可见，一审法院对樊**死于意外的推定属于无根之水，无本之木。从证据优势性看，无疑不应当支持被上诉人的诉讼请求。二、上诉人曾明确告知被上诉人必须尸检查明被保险人死因，但被上诉人拒绝尸检。2013年11月5日，在华安保险已经明确告知被上诉人朱**如拒绝尸检，导致死亡原因无法核实的，保险公司不承担给付保险金的责任的情况下，被上诉人拒绝尸检（见《理赔告知函》，原件已交被上诉人）。事实上，对于被保险人的死亡原因，被上诉人是有明确的认知的，无论是从120的接诊记录还是户口注销证明，以及对待尸检的态度，均得出唯一的结论，即被保险人死于疾病。根据保险条款对于意外伤害的定义：“指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”，本案上诉人不应当承担保险责任。综上，请求二审法院支持上诉人上诉请求，依法改判上诉人不承担本案保险责任。

被上诉人辩称

被上诉人朱**、樊**、樊**口头答辩称，原审法院认定被保险人樊**遭受意外事故死亡与客观事实相符，合情合理，完全正确。

本院查明

经审理查明，原审查明的事实清楚，本院予以确认。

本院认为

本院认为，本案为保险合同纠纷，被保险人樊**通过互联网向上诉人投保了“安*一生”综合意外伤害保险，并按约定支付了相应的保险费，故上诉人与被保险人樊**之间的保险合同关系依法成立，双方当事人均应遵守合同所附保险条款的约定。本案中，被保险人樊**在保险合同有效期内因绊倒摔在地上死亡后，被上诉人已及时通过120通知河南**民医院对其进行抢救，但该院并未出具诊断证明阐明被保险人樊**的死亡原因。同时，被上诉人及时将被保险人樊**死亡情况通知了上诉人，上诉人亦派员前往被保险人樊**死亡当地进行调查了解，没有证据显示上诉人曾要求被上诉人需对被保险人樊**进行尸检。随后，被上诉人以死者樊**系意外伤害致死为由向上诉人申请理赔，上诉人则以死者樊**未确诊患有保险合同承保的重大疾病为由，拒绝支付保险金。对此，本院认为，依据查明的事实，死者樊**是在突发的情况下死亡，河南**民医院并未对樊**的死亡原因出具诊断证明，上诉人也未提供其在保险事故发生后曾要求对樊**进行尸检而遭到被上诉人拒绝的相关证据，且在上诉人向被上诉人出具的“拒赔通知”上也没有因所谓被上诉人拒绝尸检而导致无法确认死亡原因的陈述，故上诉人认为没有对死者进行尸检是因被上诉人拒绝尸检所导致的上诉意见，没有事实依据，本院不予采信。太康县公安局在死者樊**的户口注销证明上记载的死亡注销变动原因虽然为“各种疾病死亡”，但这只是公安机关为注销死者户口所记载，既没有相关医院的诊断证明，也没有对死者进行尸检。因此，上诉人仅凭太康县公安局出具的户口注销证明记载的“各种疾病死亡”，即主张被保险人樊**系疾病死亡，理据不足。由于上诉人没有证据证明被保险人樊**系因疾病导致的保险事故发生，故原审法院推定被保险人樊**因遭受意外事故死亡，保险事故发生后，上诉人应当依据普通意外伤害保险条款向投保人的身故保险金受益人即本案被上诉人赔偿保险金正确，本院予以维持。综上，上诉人主张撤销原审判决，改判驳回被上诉人全部诉讼请求的上诉意见，理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费11800元，由上诉人华安财**限公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月二十五日