中国太平洋**作中心支公司与焦作市**有限公司财产保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太平洋**作中心支公司（以下简称太平**作公司）与被上诉人焦作市**有限公司（以下简称大张**公司）财产保险合同纠纷一案，太平**作公司不服焦作市山阳区人民法院于2015年2月16日作出的（2014）山民二金初字第00024号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年4月15日受理后，依法组成合议庭，于2015年5月13日公开开庭审理了本案。上诉人太平**作公司的委托代理人秦**，被上诉人大张**公司的委托代理人丁**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明，2011年9月26日，大**佳公司为其所有的豫H82277号中型客车在被告太平**作公司处投保交强险和不计免赔的第三者商业责任险，保险期间均为自2011年9月27日0时起至2012年9月26日24时止，其中商业三责险赔偿限额100000元。2011年10月31日10时30份，在马村区文昌路大张**超市工地门口人行道上，高聪*驾驶豫H82277号车向后倒车时，右后角将行人付**撞倒，造成付**受伤的交通事故，经交警部门认定，高聪*承担该事故全部责任。事故发生后，付**被送往马**民医院住院治疗，被诊断为右股骨转子间骨折，经治疗好转后出院，原告为其垫付住院费28879.98元。付**出院后长期卧床休息，2012年3月30日因患急性肺炎到医院就诊，经抢救无效于当日死亡。付**死亡后，其妻潘**、其子付居宴以高聪*、大**佳公司、太平**作公司为被告，在解放区法院提起诉讼要求赔偿。该院委托天援司法鉴定所对付**死亡原因和交通事故之间的因果关系进行鉴定，该所作出鉴定意见书，认为车祸外伤与付**死亡之间存在一定的因果关系，建议外伤参与度为20%-40%。解放区法院于2013年4月30日作出（2012）解民初字第1052号民事判决书，结合案件中交通事故的责任及案件实际情况，对于付**第一次住院期间及相应各项损失按全额计算，因付**第二次住院及死亡导致的相应损失由车主承担35%的赔偿责任，判决太平**作公司赔偿付居宴、潘**医疗费815.74元、护理费7700元、住院伙食补助费2340元、营养费780元、交通费500元、精神损害抚慰金20000元、丧葬费5303.03元、死亡赔偿金39037.17元，共计76475.94元。

一审法院认为

原审法院认为，原告大**佳公司为其自有车辆豫H82277号客车在被告太平**作公司处投保了交强险、第三者商业责任险等险种，二者间的保险合同关系依法成立并已实际履行。豫H82277号车辆在保险期间发生交通事故，被告作为保险人，应在保险范围内对该车辆因发生事故而产生的各项损失予以赔偿。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，双方都有过错的，应按照各自过错的比例分担责任。本案中被保险车辆的驾驶人高聪*负事故全部责任，付**被撞致骨折，经治疗好转后出院，后因患急性肺炎经抢救无效死亡。经鉴定对于付**的死亡，建议车祸外伤参与度为20%-40%，解放区法院处理（2012）解民初字第1052号民事案件时，结合案件实际情况，对于付**第一次住院期间及相应各项损失按全额计算是合理的。故对于原告在付**第一次住院期间垫付的医疗费28879.98元，被告应在交强险责任限额内予以赔偿；超出交强险责任限额的部分，应由其在商业险责任限额内赔偿。交强险医疗费用赔偿限额为10000元，解放区法院已判决被告在此限额项下赔偿付**医疗费、住院伙食补助费、营养费等共计3935.74元，限额内余款为6064.26元。原告为付**垫付的医疗费，被告应首先在交强险医疗费用赔偿限额内继续赔偿；超出交强险医疗费用赔偿限额的医疗费，应由被告在商业三责险保险限额100000元内予以赔偿。被告辩解称其应在保险范围内按35%对原告垫付的医疗费进行赔付，该辩解意见理由不足，不予采纳。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国侵权责任法》第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款之规定，判决如下：一、被告太平洋**作中心支公司应于本判决生效之日起十日内在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告焦作市**有限公司为付**垫付的医疗费中的6064.26元；二、被告太平洋**作中心支公司应于本判决生效之日起十日内在第三者商业责任险限额内赔偿原告焦作市**有限公司为付**垫付的医疗费中的22815.72元。本案受理费522元，由被告太平洋**作中心支公司承担。

上诉人诉称

太平**作公司不服一审判决，提起上诉称：一审判决全额认定医疗费28879.98元依据不足。根据商业险《机动车第三者责任保险条款》第14条的约定，保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险公司只承担医保范围内的用药，保险公司不是承担所有的医疗费用，且一审中被上诉人没有提交用药清单，缺乏证据。上诉请求：1、依法改判山阳区人民法院（2014）山民二金初字第00024号民事判决，重新认定医疗费用。2、一、二审诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人大**公司答辩称：上诉人的上诉理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。

根据各方当事人的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：一审认定涉案医疗费为28879.98元是否正确。

针对争议焦点，上诉人太平**作公司的主张和理由与其上诉内容相同。被上诉人大**公司认为，被上诉人主张的医疗费与该起交通事故具有关联性，上诉人主张应当提供用药清单，没有法律依据。

本院查明

经本院审理查明的事实与一审认定的事实相同。

本院认为

本院认为，《机动车第三者责任保险条款》第14条的约定排除了合同双方对超出医保范围用药的使用和索赔，而事故受害人及投保人对于用药并没有选择决定权，该条款属于限制投保人合同权利的条款，属于免责条款。上诉人并无证据证明就该条款已向投保人作出解释说明，故该条款对投保人没有法律效力。一审根据被上诉人提交的医疗票据、住院病历等相关证据，认定被上诉人垫付的住院费为28879.98元，并无不当。原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人太平**作公司的上诉理由不能成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费522元，由中国太平洋**作中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月十一日