李**与中国人民财产**公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告李**与被告中国人**沧州市分公司（以下简称人保财险沧州分公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员周**独任审判，公开开庭进行了审理。原告李**的委托代理人王*，被告人保财险沧州分公司的委托代理人张*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告李**诉称：原告系机动车驾驶员，2013年9月16日，原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险合同有效期自2013年9月17日零时起至2014年9月16日二十四时止。2014年8月16日23时30分，原告驾驶冀J×××××（冀J×××××挂）号车沿黄骅市海防路由北向南行驶至海防路张巨河中队南侧时，与前方顺行的由牛**驾驶的鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车追尾相撞，造成原告受伤及双方车辆损坏的交通事故。该事故经黄骅**警察大队现场勘查，认定原告负事故的全部责任，牛**无责任。该事故发生在保险合同有效期间内，应属被告保险责任。为维护原告的合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求人民法院依法判令被告赔付原告保险金暂定36523.84元，并由被告承担本案的诉讼费。

庭审中，要求被告赔付医疗费30591.94元、伤残赔偿金21240元，合计51831.94元。

被告辩称

被告人保财险沧州分公司辩称：1.对原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，且原告在保险合同有效期限内意外受伤的事实无异议。但原告的伤残等级未达到合同约定的赔付标准，原告关于伤残赔偿金的诉求，人民法院不应支持；2.根据保险合同约定，诉讼费等间接损失，不应由被告承担。

本院查明

经审理查明：原告系机动车驾驶员，具备货车驾驶资质及道路货物运输从业资格。2013年9月16日，原告在被告处投保机动车驾驶人员意外伤害保险，合同约定，按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》，保险项目为意外身故、××、烧伤给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额200000元。每次事故门、急诊限额500元。每次事故免赔100元，给付比例80%。保险人给付意外医疗费保险金不超过保险金额的20%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。该合同特别约定：1.机动车驾驶员意外伤害（2009版）每次门急诊限额500元；2.机动车驾驶员意外险（2009版）意外医疗额赔付免赔额100元；3.机动车驾驶员意外险（2009版）意外赔付比例80%；4.医疗费用保险金额比例为20%。保险合同有效期自2013年9月17日零时起至2014年9月16日二十四时止。保险合同签订后，原告按约定向被告交纳了保险费。2014年8月16日23时30分，原告驾驶冀J×××××（冀J×××××挂）号车沿黄骅市海防路由北向南行驶至海防路张巨河中队南侧时，与前方顺行的由牛**驾驶的鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车追尾相撞，造成原告受伤及双方车辆损坏的交通事故。该事故经黄骅**警察大队现场勘查，于2013年9月16日作出第1309837201450960号道路交通事故认定书，认定原告负事故的全部责任，牛**无责任。发生交通事故时，上述保险处于保险合同有效期间内，原告的驾驶证及从业资格证、冀J×××××（冀J×××××挂）号车行驶证及道路运输证均合法有效。

对上述事实，原、被告双方均无异议。

庭审中，原告除提供身份证、驾驶证及从业资格证、冀J×××××（冀J×××××挂）号车行驶证及道路运输证、道路交通事故认定书及保险单外，为支持自己的诉讼请求，提供如下证据：1.医疗费票据、诊断证明、用药清单、病案，证明发生交通事故后，原告在黄**科医院住院治疗29天，支付医疗费30591.94元；2.原告住院期间按每天50元计算，伙食补助费为1450元；3.发生交通事故造成原告左膝部皮裂伤、械膝后叉韧带损损、胸部软组织损伤，参照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理评定准则》的相关规定，原告营养期限为60天，按每天50元计算，营养费为3000元；4.病案、诊断证明、郭**的常住人口登记卡，原告住院期间由妻子郭**1人护理，按2014年河北省在岗职工日平均工资计算90天，护理费为10485元；5.驾驶证及从业资格证、冀J×××××（冀J×××××挂）号车行驶证及道路运输证，按2014年山东省道路运输业年收入标准计算90天，误工费为15374.5元；6.司法鉴定意见书，原告系山东省农村居民，经司法鉴定构成伤残十级，伤残赔偿金为21240元；7.鉴定费票据，证明原告支付鉴定费800元；8.原告构成伤残十级，精神损害抚慰金为3000元；9.提供常住人口登记卡、无棣县**民委员会及无棣县公安局埕口派出所出具的家庭成员关系证明，原告的父亲李**1945年9月15日出生，生育三个子女，发生交通事故时69岁。原告的儿子李*甲2004年出生，发生交通事故时10岁。原告的儿子李*乙2012年出生，发生交通事故时2岁，上述三人均由原告给付生活费。按2014年山东省农村居民人均生活消费性支出计算，被扶养人生活费合计11582.4元；10.原告交通费损失1000元，未提供交通费票据，具体数额请求人民法院依法确认。

原告上述损失共计98523.84元，由黄**民法院经过调解，分别作出（2015）黄*初字第277、278号民事调解书，由中国平安财**州中心支公司（以下简称平安财险滨州支公司）在鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车交强险无责赔付限额内赔付原告12000元，由人保财险沧州分公司在冀J×××××（冀J×××××挂）号车车上人员责任险限额内赔付原告50000元，但原告医疗费30591.94元未予赔付。要求被告按合同约定赔付医疗费30591.94元、伤残赔偿金21240元，合计51831.94元。

被告质证意见为：1.对发生交通事故后原告支付医疗费30591.94元的事实无异议，但在黄骅市人民法院已生效的（2015）黄*初字第278号民事调解书中，人保财险沧州分公司已在冀J×××××（冀J×××××挂）号车车上人员责任险限额内赔付原告医疗费医疗费28760元、伤残赔偿金等合计21240元，共计50000元。本案中，原告只能就剩余的医疗费1831.94元进行主张；2.对司法鉴定意见书的真实性、合法性均无异议。但本案系保险合同纠纷，原告的伤残等级是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667--2002）评定的，且该伤残等级未达到合同约定的伤残赔付标准；3.对伙食补助费予以认可；4.对护理费计算标准无异议，但应当计算住院期间；5.误工费应按2014年河北省交通运输业年收入标准计算90天；6.对原告提交的伤残鉴定费票据的真实性无异议；7.因原告在本次事故中负全部责任，对精神损害抚慰金不予认可；8.原告因交通事故造成的被扶养人生活费、交通费损失，请求人民法院依法确认。

庭审中，被告为支持自己的抗辩理由，提供《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》（2009版），原告的伤残等级是按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667--2002）评定的，而不是按《人身保险伤残评定标准》评定的。且根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》，原告伤残等级未达到合同约定的赔付标准。

原告质证意见为：原告投保时，被告并没有将该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》向投保人出示，亦未对保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》中相关免责条款的具体内容及法律后果向原告尽到提示及明确告知义务，因此，该条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》对原告不发生法律效力。

另查明：庭审中，经本院释明义务后，原、被告双方对平安财险滨州支公司在鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车交强险无责赔付限额内赔付原告医疗费1000元、伤残赔偿金等合计11000元的事实予以认可。

上述事实，由原、被告双方当庭提供的上述证据及原、被告双方当庭陈述在案佐证。

本院认为：原告李**与被告人保财险沧州分公司签订的机动车驾驶人员意外伤害保险合同合法有效，本院予以确认。合同签订后，原告按约定向被告交纳了保险费，已履行了自己的合同义务。根据保险合同中关于“机动车驾驶员意外险（2009版）意外赔付比例80%及医疗费用保险金额比例为20%。”的特别约定，该保险医疗费金额为40000元（200000元×20%＝40000元），意外伤害金额为160000元（200000元×80%＝160000元）。发生交通事故时，原告的驾驶证及从业资格证、冀J×××××（冀J×××××挂）号车行驶证及道路运输证均合法有效，不存在拒赔、免赔等情形，原告在保险合同有效期限内意外受伤，应属被告保险责任。

一、原告医疗费

经本院释明义务后，原、被告双方对平安财险滨州支公司在鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车交强险无责赔付限额内赔付原告医疗费1000元、伤残赔偿金等合计11000元，共计12000元的事实予以认可，本院予以确认。在本院已生效的（2015）黄*初字第278号民事调解书确认人保财险沧州分公司在冀J×××××（冀J×××××挂）号车车上人员责任险（司机）限额内赔付原告保险金合计50000元，而未具体划分医疗费具体赔付数额的情况下，应当认定原告医疗费与原告伤残赔偿金等其他因交通事故造成的损失按比例进行赔付。

本院确认原告因本次事故造成的损失为：

1.被告对原告支付医疗费30591.94元的事实无异议，本院予以确认；

2.被告对原告主张的伙食补助费1450元无异议，本院予以确认；

3.根据原告的伤情，本院确认原告住院期间由其妻子郭富敏1人护理，按2014年河北省在岗职工日平均工资116.5元计算住院期间，护理费为3378.5元（116.5元∕天×29天＝3378.5元），原告主张的其他护理费，本院不予确认；

4.原告系货车驾驶员，其驾驶的冀J×××××（冀J×××××挂）号车，登记所有人系海兴县瑞程伟业货物运输队。根据原告的伤情，并参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的相关规定，本院确认原告误工费按2014年河北省交通运输业年收入47249元计算90天，据此，原告误工费为11650元（47249元∕年÷365天×90天＝11650元）；

5.原告系山东省农村居民，经司法鉴定构成伤残十级，按2014年山东省农村居民人均年纯收入10620元计算，伤残赔偿金为21240元（10620元∕年×20年×10%＝21240元）；

6.原告支付的800元鉴定费，是原告为查明自己的身体因交通事故造成的伤残程度实际支付的费用，具有合理性，本院予以确认；

7.原告的父亲李**1945年9月15日出生，生育3个子女，发生交通事故时69岁，应当给付11年生活费。原告的儿子李*甲2004年出生，发生交通事故时10岁，应当给付8年生活费。原告的儿子李*乙2012年出生，发生交通事故时2岁，应当给付16年生活费。因原告被扶养人为多人，前8年被扶养人生活费已超出山东省农村居民人均年消费性支出。因此，前8年被扶养人生活费应当按2014年山东省农村居民人均年消费性支出计算，据此，被扶养人生活费为9610.9元（（7393元∕年×8年＋7393元∕年×3年÷3人＋7393元∕年×8年÷2人）×10%＝9610.9元）；

8.原告居住地系山东省无棣县埕口镇埕口东北村190号，根据原告自事故发生地到黄**科医院住院治疗，治疗终结后回家休养，并到黄骅**定中心进行伤残鉴定均需要支付交通费的事实，本院确认原告交通费损失为500元。

根据原告的病情及伤残等级，原告关于营养费3000元的主张本院不予确认。根据原告在本次事故中负全部责任的事实，原告关于精神损害抚慰金3000元的主张，本院不予确认。

原告上述医疗费30591.94元，扣除平安财险滨州支公司在鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车交强险无责赔付限额内赔付原告医疗费1000元后，原告医疗费尚余29591.94元。原告上述护理费3378.5元、误工费11650元、伤残赔偿金21240元、伤残鉴定费800元、被扶养人生活费9610.9元、交通费500元，合计47179.4元，扣除平安财险滨州支公司在鲁M×××××（鲁M×××××挂）号车交强险无责赔付限额内赔付原告11000元后，尚余36179.4元。包括伙食补助费1450元在内，原告剩余损失合计67221.34元（29591.94元＋1450元＋36179.4元＝67221.34元）。因冀J×××××（冀J×××××挂）号车车上人员责任险（司机）限额为50000元，因此，原告实际在冀J×××××（冀J×××××挂）号车车上人员责任险（司机）限额内获得医疗费为22010.8元（29591.94元×50000÷67221.34元＝22010.8元），原告合计支付医疗费30591.94元，尚未获得赔偿的医疗费为7581.14元（30591.94元-22010.8元-1000元＝7581.14元），按合同约定免赔100元后，余款7481.14元，由被告按80%的比例向原告予以赔付，即5984.91元（7481.14元×80%＝5984.91元）。

二、原告伤残赔偿金

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”。原告当庭提供的保险单中虽然注明“按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009）版》”的相关内容，但该保险单中并没有相应的保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》的具体内容。且被告未提供原告投保时，被告已就该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》中相关免责条款的具体内容及法律后果向原告尽到明确告知义务的充分证据予以证实，应当承担举证不能的法律后果。据此，该保险条款及《人身保险××程度与保险金给付比例表》对原告不发生法律效力。

合同中约定的保险金额160000元，是包括意外身故、××在内的最高保险限额。本案系保险合同纠纷，在原告的伤残十级系依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667--2002）标准评定的情况下，原告主张的伤残赔偿金，本院酌情确认按投保金额并结合原告的伤残系数进行计算，即伤残赔偿金为16000元（160000元×10%＝16000元），该伤残赔偿金，由被告予以赔付。

本院认为

综上，原告要求被告赔付医疗费5984.91元、伤残赔偿金16000元，合计21984.91元的诉求，事实清楚，证据确实充分，该诉求本院予以支持，其他诉求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第六十条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人民财**州市分公司在机动车驾驶人员意外伤害保险金额内赔付原告李**医疗费5984.91元、伤残赔偿金16000元，合计21984.91元；

二、驳回原告李**的其他诉讼请求。

被告中国人民财**州市分公司于本判决生效之日起五日内将款交（汇）至黄骅市人民法院，收款单位：黄骅市人民法院民事审判第三庭；开户行：中**银行黄骅支行；账号：04×××96。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费548元，由原告承担373元，由被告中国**有限公司沧州市分公司承担175元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，同时预交上诉费，上诉于河北省**民法院。

裁判日期

二〇一五年四月十五日