原告卿月英不服被告灌阳县**疗管理中心复议申请的答复纠纷一案一审判决行政判决书

审理经过

原告卿**不服被告灌阳县**疗管理中心关于对卿**医疗补偿复议申请的答复》，于2014年12月23日向本院提起行政诉讼。本院当日受理后，于12月26日向被告送达了起诉状副本、应诉通知书及举证通知书。本院依法组成合议庭，于2015年1月27日公开开庭审理了本案。原告卿**及其委托代理人杨**，被告的委托代理人李**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告卿**因不同意其因头晕、视物旋转症住院治疗的医疗费按普通住院补偿比例即50%进行补偿，申请被告灌阳县**疗管理中心复议，被告经复议后认为，原告本次治疗绝大部分费用是治疗动脉瘤的，只有少部分费用是术后治疗（含脑梗死的治疗），认定原告本次治疗应按普通住院比例补偿。被告遂于2014年12月1日作出关于对卿**医疗补偿复议申请的答复》。

被告在举证期限内向本院提交了作出被诉具体行政行为的证据：1、两份桂林**属医院神经内科疾病证明》，证明原告患左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，2014年9月3日入院，9月12日手术，9月14日患脑梗死，9月16日出院，共住院14天；2、患者汇总单》，证明原告本次住院共花医疗费153851.17元，其中9月3日至9月12日143700.97元，9月13日至9月16日10150.2元；3、报帐明细表》，证明原告本次住院治疗已按普通住院补偿比例50%补偿68073元；4、桂卫基卫（2014）3号卫生厅财政厅关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》及灌政办（2014）10号灌阳县人民政府办公室关于印发灌阳县2014年新型农村合作医疗实施细则的通知》，证明被告严格按文件执行补偿比例。

原告诉称

原告卿月英诉称，一、依据灌政办（2014）10号文件，癫痫性及脑梗死等病种按重大疾病保障规定执行。原告提供的桂林**属医院出据的出院证及疾病证明认定原告患有。二、依据灌政办（2014）10号文件，高血压、脑血管意外、血管支架植入术等27种属于慢性病门诊补偿病种，纳入住院统筹基金补偿范围报帐比例为70%。患者汇总单载明可释放栓子三个和西药费、中成药都属于专治脑梗死药物及材料费，只有弹簧圈一项是专治血管瘤的。

综上，原告的医疗费用都符合大病和慢性病补偿范围，报帐比例为70%。请求撤销被告关于对卿月英医疗补偿复议申请的答复》，责令其重新审核认定原告疾病病种及医疗费补偿比例。

被告辩称

被告灌阳县**疗管理中心答辩称，被告答复原告本次医疗费按普通住院比例补偿，认定事实清楚，证据充分。原告患病于2014年9月3日到桂林**属医院治疗，经诊断为左侧颈内动脉后交通段动脉瘤。9月12日施行手术，9月14日复查患脑梗死，共住院治疗14天，花医疗费153851.17元，其中9月3日至9月12日143700.97元，9月13日至9月16日10150.2元。虽然脑梗死疾病按重大疾病报帐比例为70%，但原告此次住院治疗主要是进行交通动脉瘤的手续，脑梗死是一个术后并发症。按桂卫基卫（2014）3号卫生厅财政厅关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》和灌政办（2014）10号灌阳县人民政府办公室关于印发灌阳县2014年新型农村合作医疗实施细则的通知》，原告的医疗费用按普通住院比例50%补偿。

上述事实有证明和住院医药费清单证实。由于原告丈夫杨**多次要求提高补偿比例，由普通住院比例补偿50%提高到大病补偿比例70%，被告于2014年12月1日对杨**下发了关于对卿月英医疗补偿复议申请的答复》，答复认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，原告的诉讼请求无理，请依法维持被告的答复。

经庭审质证，本院对被告提交的证据作如下确认：1、两份桂林**属医院神经内科疾病证明》，证明原告2014年9月3日入院，入院后确诊患左侧颈内动脉后交通段动脉瘤，9月12日手术，术后出现脑梗死、继发性癫痫、脑出血等，真实反映了原告的诊疗情况，予以确认；2、患者汇总单》，证明原告本次住院共花医疗费153851.17元，真实反映了原告住院期间的医疗费用情况，予以确认；3、报帐明细表》，证明原告本次住院治疗已按普通住院补偿标准获得补偿68073元，予以确认。

本院查明

经审理查明，原告卿月英因头晕、视物旋转于2014年9月3日入住桂林**属医院治疗。9月4日行颈部CTA诊断为左侧颈内动脉后交通段动脉瘤（简称脑动脉瘤）。征得原告家属签字同意，9月12日在全麻下行脑动脉瘤栓塞术。原告术后出现脑梗死、右侧肢体瘫痪、无力、感觉性失语等症，因经济拮据于9月16日周转出院，出院诊断为脑梗死、继发性癫痫、脑出血、脑血管支架置入术、脑动脉瘤栓塞术。原告本次住院治疗共花医疗费153851.17元，其中9月3日至9月12日脑动脉瘤治疗143700.97元，9月13日至9月16日脑动脉瘤术后及脑梗死等治疗10150.20元。被告依据桂卫基卫（2014）3号卫生厅财政厅关于印发新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2014年修订）的通知》及灌政办（2014）10号灌阳县人民政府办公室关于印发灌阳县2014年新型农村合作医疗实施细则的通知》的相关规定，经审核，减去自费额后可报金额为136646.9元，按普通住院补偿比例50%给予了原告68073元的补偿。原告不服，向被告提交关于卿月英医疗费补偿比例请求复审申请书》，要求按重大疾病补偿比例70%进行补偿。被告经重新审查核实，于2014年12月1日作出关于对卿月英医疗补偿复议申请的答复》，认为原告本次治疗绝大部分费用是治疗脑动脉瘤的，只有少部分费用是术后治疗（含脑梗死治疗），原告的本次住院治疗应按普通住院比例50%补偿。原告不服，遂向本院提起行政诉讼，请求撤销关于对卿月英医疗补偿复议申请的答复》，责令被告重新审核认定原告疾病病种及医疗费补偿比例。

本院认为

本院认为，按照规定的权限、范围和条件对参合农民医疗费支出进行审核补偿是被告的一项基本职责，管好用好参合资金亦是被告的一项基本义务。参合农民的医疗费补偿，应当严格执行农合政策。依规定，脑动脉瘤为普通疾病，补偿比例为50%，脑梗死、继发性癫痫、脑出血等为重大疾病或慢性病，补偿比例为70%。经庭审证实，原告术前病种为脑动脉瘤，故被告将原告手术前（含手术）的医疗费用按普通疾病补偿比例予以补偿，事实情楚，依据充分，无疑是正确的，本院予以支持。术后至周转出院日的治疗实质上为两部分，即脑动脉瘤术后治疗及脑梗死等症的治疗。被告在原告这段治疗费的补偿审核工作中，背离实事求是的基本原则，将脑梗死等症的治疗亦按普通疾病的补偿比例予以补偿，事实不清，依据不足，显然是错误的，本院不予支持。

同理，原告要求本次住院医疗费全部按重大疾病比例70%给予补偿，无充分证据支撑，本院不予采信。

综上，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（一）项、第（二）项第1目的规定，判决如下：

裁判结果

一、维持被告《关于对卿月英医疗补偿复议申请的答复》中对原告2014年9月3日至9月12日医疗费按普通住院补偿比例补偿的认定；

二、撤销被告《关于对卿月英医疗补偿复议申请的答复》中对原告2014年9月13日至9月16日医疗费按普通住院补偿比例补偿的认定；

三、责令被告重新审核原告2014年9月13日至9月16日的医疗费用，并按病种分别进行补偿。

案件受理费50元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院或桂林**民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费50元［收款单位：桂林**民法院，帐号：2016，开户行：农行桂林高新支行］，上诉于桂林**民法院。递交上诉状7日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。

裁判日期

二〇一五年二月五日