刘**诉上犹县医疗保险局社会保障行政确认二审行政判决书

审理经过

上诉人刘**诉被上诉人上犹县医疗保险局、被上诉人李**工伤保险待遇审核一案，不服江西省上犹县人民法院于2014年2月26日作出的（2013）上行初字第12号行政判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

一审法院查明

原审法院认定，2010年6月，原告刘**受聘到上犹**用品厂工作。2010年6月28日，上犹**用品厂为包括原告刘**在内的职工申报工伤保险，向被告上犹县医疗保险局申报的工伤保险费的月平均缴费工资为1535元。2010年11月2日20时许，刘**在工作中不慎发生事故致右手前臂被机器绞断。刘**在该事故中受到的伤害于2011年4月8日被认定为工伤，2011年6月8日被评定为五级伤残。2012年6月，原告因工伤保险待遇问题与上犹**用品厂产生争议，向上犹县劳动人事争议调解仲裁院申请劳动仲裁，上犹县劳动人事争议调解仲裁院于2012年8月14日作出仲裁裁决，原告刘**不服，诉至原审法院。原审法院于2012年11月22日作出（2012）上民一初字第288号民事裁定，以上犹县**限公司不是适格被告，原告应另行向正确的对象主张权利为由，裁定驳回原告的起诉。被告2011年11月至2013年6月先后核定原告医疗费18591.21元、安装假肢费用12000元、一次性伤残补助金27630元、一次性医疗补助金61400元等工伤保险待遇。2013年8月6日，原告刘**向上犹县人民政府提出行政复议申请。在本案行政复议期间，被告补充复核了原告住院期间伙食补助费410元和异地就医交通费50元，并于2013年10月30日将已核定的工伤待遇项目列举并出具了《工伤职工待遇通知单》给原告刘**。另查明，上犹**用品厂系个人独资企业，投资人为李**。2011年8月8日，上犹**用品厂被上犹**管理局注销登记。

一审法院认为

原审法院认为，上犹云天日用品厂2010年6月申报原告刘**工伤保险时按平均月缴费工资1535元进行申报，由被告上犹县医疗保险局核定并缴纳了相关费用。该厂向被告上犹县医疗保险局提交的上犹云天日用品厂上一年度的工资表载明员工的月工资也为1535元，因此，被告上犹县医疗保险局按平均月缴费工资1535元的标准核定原告刘**工伤保险待遇依据充分，核定的工伤保险待遇并无不妥。原告刘**要求被告上犹县医疗保险局按平均月缴费工资2100元重新核定工伤保险待遇的请求，依据不足，原审法院不予支持。《工伤保险条例》第三十条规定：“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。”《工伤保险条例》第三十二条规定：“工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。”《工伤保险条例》第三十六条规定：“职工因工致残被鉴定为五级，享受以下待遇：（一）从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资；经工伤职工本人提出，该职工可以与用人单位解除或者终止劳动关系，由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金，由用人单位支付一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。”《江西省实施﹤工伤保险条例﹥若干规定》第二十二条规定：五级伤残补助一次性工伤医疗补助金40个月本人工资。根据上述规定，五级伤残工伤职工享受的下列工伤保险待遇从工伤保险基金支付：1、工伤医疗费；2、住院伙食补助费；3、就医交通费；4、辅助器具费；5、一次性伤残补助金；6、一次性工伤医疗补助金。被告上犹县医疗保险局在扣除不符合用药范围后，实际向原告支付医药费18591.21元，符合相关规定。江西省人力资源和社会保障厅赣人社（2011）530号《关于实施新﹤工伤保险条例﹥有关问题的处理意见》第四项规定：“从2011年1月1日起，职工住院治疗工伤的伙食补助费从工伤保险基金支付，原则上住院伙食补助费标准为每天10元”，因此，被告上犹县医疗保险局按原告实际住院时间41天来核定住院伙食补助费410元，符合相关规定。被告上犹县医疗保险局据实报销50元交通费并无不妥。根据江西省人力资源和社会保障厅赣人社发（2012）45号《关于印发﹤江西省工伤职工辅助器具配置管理办法﹥的通知》规定，原告安装的辅助器具为前臂假肢，因此，被告核定为12000元，符合相关规定。一次性伤残补助金按月平均缴费工资1535元×18个月u003d27630元，一次性工伤医疗补助金按月平均缴费工资1535元×40个月u003d61400元，符合相关规定。因此，原告刘**要求被告上犹县医疗保险局重新核定工伤保险待遇的请求无法律依据，故原审法院判决驳回原告的诉讼请求。案件受理费五十元，由原告刘**承担。

上诉人诉称

上诉人刘**不服，提出上诉，请求依法撤销一审判决，支持上诉人的诉讼请求。理由是：1、原审法院认定的工资数额有误。上犹**用品厂提供的职工工资一览表是未经工资领发人签字确认、未经工伤保险机构核实的伪造的工资表。按照刘**实际月平均工资或上犹县云天日用品2010年7月申报工伤保险前12个月的职工月平均工资总额计算，都不止原审法院认定的每月1535元。2、原审认定被上诉人核定并支付了工伤医疗费、残疾辅助器具安装费、一次性工伤残疾补助金、医疗补助金给上诉人，实际情况是并未足额支付。3、根据劳社厅发（2004）6号《工伤保险经办业务管理规则》第五十四条规定，安装工伤残疾辅助器具待遇，不仅限于初装辅助器具，而且包括置换辅助器具。上诉人在初装假肢后进行的残疾辅助器具鉴定意见书并无不不当，可以作为认定置换假肢费用的依据。4、根据《工伤保险条例》第十条第二款、第六十四条规定，用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积，工伤保险条例所称工资总额，是指用人单位直接支付给本单位职工的劳动报酬总额。《工伤保险条例》的效力高于江西省劳社厅、财政厅联合下发的（2008）31号文件的效力，故原审法院适用（2008）31号文件错误。5、因上诉人是在该文件下发之前按照被上诉人通知，到其指定的医疗机构按照该局核定的标准初装的。原审依据江西省人社厅《关于印发〈江西省工伤职工辅助器具配置管理办法〉的通知》认定被上诉人核减刘**假肢初装费用的文件规定，系适用法律错误。

被上诉人辩称

被上诉人上犹县医疗保险局答辩称，1、因实际工作中无法按照职工每月变化的工资基数来确定参保基数，故被上诉人是按照上年度工资基数来缴费的。2、上诉人住院伙食补助费是按照江西省相关规定审核的，外地就医的交通及宿食费是按照上诉人提供的发票数额确定的，上诉人的伤残鉴定费不符合工伤基金保险范围。3、关于更换12次辅助器具费用问题。因上诉人与用人单位解除了劳动关系，被上诉人一次性支付了上诉人医疗补助金，该项费用可用于后续治疗或更换器具。若上诉人与用人单位未解除劳动关系，上诉人可以申请工伤保险基金更换辅助器具。综上，请求二审依法驳回上诉，维持原判。

被上诉人李**答辩称，1、工人工资浮动较大，上犹县医疗保险局按照上年度职工平均工资来核定工资基数是符合法律规定的。2、劳动仲裁委员会及原审法院对辅助器具更换问题作了详细规定，上诉人要求的辅助器具更换不符合法律规定。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。

二审另查明，被上诉人上犹县医疗保险局2010年给上诉人刘**核定的工伤保险参保缴费工资基数为1535元，该基数标准为2008年赣州市在岗职工平均工资。2010年赣州市医保局未调整上犹云天日用品厂的工伤保险参保缴费工资基数。赣州**委员会于2012年3月30日盖章同意被上诉人刘**安装义肢。

本院查明

二审查明的其他事实与一审法院查明认定的事实一致。

本院认为

本院认为，本案的争议焦点是上犹县医疗保险局是否按照法律规定履行了审核刘**的工伤保险待遇核定的法定义务。本案中，上诉人刘**工伤发生时间为2010年11月2日，其工伤保险参保缴费工资基数1535元是被上诉人上犹县医疗保险局以2008赣州市在岗职工平均工资核定的。《社会保险费征缴暂行条例》第十条规定：“缴费单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险数额”，为保障劳动者合法权益，被上诉人上犹县医疗保险局应每年对用人单位进行重新审核工伤保险参保缴费工资基数。本案中，李**成立的上犹**用品厂未尽到《社会保险费征缴暂行条例》第十条规定的义务，上犹县医疗保险局也未按规定给上犹**用品厂重新审核2010年的缴费工资基数，两被上诉人的共同行为导致上诉人刘**在2010年11月工伤后适用2008年的缴费基准标准1535元低于其受伤前的平均工资，侵害了劳动者工伤后获得合理赔偿的权利。赣人社发（2012）45号《江西省工伤职工辅助器具配置管理暂行办法》第十七条规定，“本办法自2012年7月1日起施行。本办法实施前，已确定辅助器具配置协议的，在协议到期前，仍按原方式处理，协议到期后，按本办法执行。”因赣州**委员会于2012年3月30日盖章同意被上诉人刘**安装义肢，被上诉人上犹县医疗保险局适用（2012）45号文核定刘**的初装义肢辅助器具费用有误。因被上诉人上犹县医疗保险局工伤参保缴费工资基数核定、安装辅助器具核定存在错误，原审法院给予维持其工伤待遇核定不当。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，应予撤销。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（三）项、第五十四条第（二）项第2目之规定，判决如下：

二审裁判结果

撤销上**民法院于2014年2月26日作出的（2013）上行初字第12号行政判决。

由被上诉人上犹县医疗保险局对刘**的工伤保险待遇进行重新审核。

一、二审案件受理费100元，由被上诉人上犹县医疗保险局、被上诉人李**共同承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年六月十九日