赣州**险局与邹**工伤保险待遇行政审核二审行政判决书

审理经过

上诉人赣州市医疗保险局因工伤保险待遇审核一案，不服章贡区人民法院（2012）章行初字第40号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院认定，原告黄**等五人的直系亲属黄**生前系赣州通**有限公司职工，该公司从2011年3月起为黄**在被告处办理工伤保险。2012年4月21日9时20分左右，黄**被公司安排在赣丰线南康市凤岗镇塘屋村路段从事路面清扫工作时，发生交通事故导致当场死亡。赣州市人力资源和社会保障局于2012年7月3日作出的赣市人社伤认字（2012）第177号工伤认定决定书，依法认定黄**所受伤害为工伤。工伤认定作出后，原告等人向被告提出申请，要求被告核定并支付原告工伤保险待遇450090元。被告以原告在交通事故人身损害赔偿案件中得到赔偿款470000元，已超出工伤死亡赔偿总额为由，认定不予支付丧葬补助金和一次性工亡补助金。原告不服，向原审法院提起诉讼，要求依法撤销被告不予从工伤保险基金中向原告支付丧葬补助金和一次性工亡补助金的工伤保险待遇核定；判决被告向原告支付丧葬补助金13890元，一次性工亡补助金436200元，共计人民币450090元；本案诉讼费用由被告承担。另查明，原告亲属黄**所受交通事故伤害，经南**民法院于2012年7月10日作出的（2012）康刑初字第90号《刑事附带民事调解书》，原告等人共计获得赔偿、补偿款共计人民币四十七万元整（470000元），并已履行完毕。

一审法院认为

原审法院认为，根据江西省人民政府2004年6月10日施行的《江西省实施﹤工伤保险条例﹥若干规定》第三条第3款规定，赣州**险局作为工伤保险经办机构，有权对工伤职工作出工伤保险待遇的处理意见。最**法院于2006年12月28日作出（2006）行他字第12号文《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”根据该意见，因第三人侵权造成的工伤事故，除了可以获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险补偿。赣州**险局对原告申请工伤保险待遇的请求以“补差”为原则作出不予支付丧葬补助金和一次性工亡补助金的工伤保险待遇核定，不符合《工伤保险条例》等法律法规规定，依法应予撤销。据此原审法院判决一、撤销被告赣州**险局作出的《关于黄**工伤待遇问题的说明》。二、由被告赣州**险局对死者黄**的工伤待遇问题重新作出具体行政行为。案件诉讼费50元由被告赣州**险局承担。

上诉人诉称

上诉人赣州市医疗保险局不服原审判决，向本院提出上诉，请求撤销一审判决，维持上诉人作出的《关于黄**工伤待遇问题的说明》；诉讼费由被上诉人承担。其理由如下：1、（2006）行他字第12号文只是个案答复，非司法解释，不具有普遍约束力和法律效力，原审法院以此作为撤销上诉人具体行政行为的依据不当。2、上诉人按补差原则核定被上诉人的工伤保险待遇符合法律规定，符合工伤保险制度的宗旨。根据《工伤保险条例》第一条规定可以看出该条例的立法本意是为使劳动者及时获得救治和经济补偿而非额外经济利益。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定表明工伤保险基金承担的是垫付责任，而《赣州市工伤保险实施办法》第三十七条规定，由于他人非工作行为引发的公路交通等事故造成工伤的，参保职工应当先按照该类事故处理规定获得赔偿，所获赔偿总额低于工伤保险待遇的差额部分，由工伤保险基金补足。3、被上诉人主张的“兼得模式”无法律依据，工伤保险补偿支付是指受到工伤保险责任范围内伤害的人员从国家和社会获得物质帮助，“兼得模式”违背工伤保险基金的使用目的。4、被上诉人从侵权的第三人处获得了丧葬费、死亡赔偿金，被扶养人生活费，这与《工伤保险条例》第三十九条规定的丧葬补助金、一次性工亡补助金，供养亲属抚恤金相重叠，我局在核定工伤保险待遇时对重叠项目进行抵扣符合法律规定。

被上诉人邹**、袁*、黄**、黄**、黄**答辩称，原审法院适用的（2006）行他字第12号文具备法律效力，我方依法购买了工伤保险，享有《工伤保险条例》规定的权利，上诉人提出的差额补足和第三人的侵权行为之间没有关系。综上，请求二审驳回上诉，维持原判。

本院查明

二审对原审法院查明认定的事实予以确认。

本院认为

本院认为，本案的焦点是依法认定工伤的职工及其家属能否在获得第三人的损害赔偿金后享受工伤保险待遇。根据最**法院作出的（2006）行他字第12号文：《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”《最**法院关于司法解释工作的若干规定》第九条规定司法解释的形式分为“解释”、“规定”、“批复”三种，对于高级人民法院、解放军军事法院就审判工作中具体应用法律问题的请示所作的答复，采用“批复”的形式。最**法院作出的（2006）行他字第12号文系最**法院针对新疆维吾尔族自治区高级人民法院生产建设兵团分院请示报告的答复，该答复属于三种司法解释中的“批复”形式。《最**法院关于司法解释工作的若干规定》第四条规定，最**法院制定并发布的司法解释，具有法律效力，故最**法院（2006）行他字第12号文具备法律效力。赣州市人力资源和社会保障局作出的赣市人社伤认字（2012）第177号工伤认定决定书，已经认定黄**所受伤害为工伤，根据最**法院（2006）行他字第12号文，黄**因交通事故受伤致死，其近亲属除了可以依法获得民事赔偿外，还可以再获得工伤保险待遇补偿。上诉人赣州市医疗保险局在审核被上诉人申请医疗保险待遇时，以黄**获得第三人的赔偿金高于工伤保险待遇为由，作出不予补差的说明没有法律依据，依法应予撤销。上诉人以《工伤保险条例》的立法宗旨及《中华人民共和国社会保险法》第四十二条关于工伤保险基金垫付责任的原则主张其作出的具体行政行为合法的辩解不能成立，本院不予采纳。综上，原审法院判决撤销被诉具体行政行为正确。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人赣州市医疗保险局承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一三年四月十六日