龙南**险局与肖*今工伤保险待遇行政审核二审行政判决书

审理经过

上诉人龙南县医疗保险局因工伤保险待遇审核一案，不服江西省龙南县人民法院于2013年2月4日作出的（2013）龙行初字第1号行政判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院认定，原告的近亲属刘**系新美（**限公司招用的员工。2011年11月1日上午10时17分，刘**请假外出看病获批准后驾驶赣B4L942二轮摩托车离开公司，当日上午10时35分行至龙南县105国道黄沙路口路段时，与廖**驾驶的赣B76368中型自卸车发生碰撞，造成刘**当场死亡的交通事故。2011年11月18日，龙南县公安局交管大队作出了龙公交认字（2011）10046号《道路交通事故认定书》，认定廖**、刘**负事故同等责任。2011年12月31日，龙南县人保局作出了龙人社伤认字（2011）第163号《工伤认定决定书》，认定刘**在此次事故中造成的伤害为工伤亡。2012年9月，原告向被告龙南县医疗保险局申请工伤保险待遇。被告于同年10月22日作出了《关于刘**工伤认定赔偿事宜有关问题的答复意见》，认为原告在道路交通事故责任纠纷诉讼中已获得死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费和精神抚慰金等共计人民币272926.92元，根据《赣州市工伤保险实施办法》等有关规定，原告等人的工伤保险待遇赔偿金为439921.60元，扣减原告获得的民事赔偿金，只可以由工伤保险基金补足刘**工亡赔偿金166994.68元。原告不服被告的“答复意见”，遂诉至原审法院。另查明：原告经原审法院（2011）龙*一初字第608号、赣州**民法院（2012）赣中民四终字第355号一、二审民事判决书确定的道路交通事故损害赔偿获赔人民币272926.92元，并已履行到位。

一审法院认为

原审法院认为，被告龙南县医疗保险局作为当地的工伤保险经办机构，有权对工伤职工作出工伤保险待遇的处理。本案原告对被告于2012年10月22日作出的《关于刘**工伤认定赔偿事宜有关问题的答复意见》不服，应适用2010年修改后的《工伤保险条例》的相关规定。我国《劳动法》规定，劳动者因公伤残或者患职业病，依法享受社会保险待遇，劳动者死亡后，其遗属依法享受遗属津贴等等。《工伤保险条例》规定，中华人民共和国境内各类企业、组织的职工和个体工商户的雇工，均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。最**法院于2006年12月28日作出（2006）行他字第12号文，即《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条（注：指2010年修改前）的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿”。根据上述司法解释意见，表明工伤保险关系与交通事故损害赔偿关系是两个不同的法律关系，两者性质不同，不能相互替代，可以认定本案原告亲属刘**因第三人侵权造成的工伤事故，除了可以获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险待遇补偿。被告龙南县医疗保险局对原告申请工伤保险待遇的请求，在目前法律法规没有强制性规定予以否定的情况下，作出仅差额补足的决定意见，不符合《劳动法》、《工伤保险条例》等法律、法规规定所体现出的有关劳动保障着重保护受害人利益的立法精神，而且所适用的《赣州市工伤保险实施办法》是地方性政府规章，故被告的处理适用法律、法规不当，依法应予撤销。原告主张的理由成立，该院予以支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目、《最**法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十九条第（一）项之规定，判决：一、撤销被告龙南县医疗保险局于2012年10月22日作出的《关于刘**工伤认定赔偿事宜有关问题的答复意见》。二、由被告龙南县医疗保险局对原告请求的关于刘**的工伤保险待遇问题重新作出具体行政行为。案件受理费50元，由被告承担。

上诉人诉称

上诉人龙南县医疗保险局上诉称，请求撤销一审判决，并改判驳回被上诉人肖**等人的诉讼请求。理由：一、根据龙南县法院（2011）龙*一初字第608号民事判决书，以及赣州**民法院（2012）赣中民四终字第355号民事判决书的处理结果，原告的机动车交通事故民事纠纷一案，通过诉讼，获得了死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费和精神抚慰金等共计人民币272926.92元赔偿金。二、《赣州市工伤保险实施办法》第三十七条规定：由于他人非工作行为引发的水运、航运、空运、铁路运输、地铁运输、公路交通事故等造成工伤的，参保职工应当先按照该类事故规定获得赔偿，所获赔偿总额低于工伤保险待遇的差额部分，由工伤保险基金补足。事故当事人双方私下了结赔偿事宜的，工伤保险基金不予支付工伤保险待遇。民事侵权行为造成工伤的，参保职工应当按照有关规定先取得民事伤害赔偿，民事伤害赔偿总额低于工伤保险待遇的差额部分，由工伤保险基金补足。至今该《实施办法》仍为有效，我市医疗保险机构对此类工伤赔偿均据此规定进行处理。三、根据新《工伤保险条例》第三十九条规定，肖**等人的工伤保险待遇赔偿金额为439921.6元。减去其在交通事故民事纠纷一案通过诉讼获得的272926.92元赔偿金额，差额为166994.68元。根据《赣州市工伤保险实施办法》第三十七条规定，差额部分由工伤保险基金补足。根据《赣州市工伤保险实施办法》及新《工伤保险条例》，特向二审法院上诉，请求撤销原审判决，并对我局作出的《关于刘**工伤认定的赔偿事宜有关问题的答复意见》依法给予维持。

被上诉人辩称

被上诉人肖**、肖**、廖**辩称，一、上诉人称：“《赣州市工伤保险实施办法》第三十七条，至今该实施办法仍为有效，我市医疗保险机构对此类工伤赔偿均据此规定进行处理。”该上诉理由不能成立。《赣州市工伤保险实施办法》是地方性政府规章，不具有法律、法规的效力。上诉人作出的《关于刘**工伤认定的赔偿事宜有关问题的答复意见》，不符合《劳动法》、《工伤保险条例》等法律、法规规定所体现的有关劳动保障着重保护受害人利益的立法精神。二、最**法院于2006年12月28日作出的（2006）行他字第12号文，即《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险待遇补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”据此司法解释意见，答辩人除了可以获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险待遇补偿。三、根据《工伤保险条例》第三十九条规定，答辩人的工伤保险待遇补偿金额为439921.60元，上诉人应当足额支付给答辩人。综上，上诉人的诉请及理由缺乏法律依据，依法不能成立。请二审驳回其上诉请求，维持原判。

本院查明

二审对一审法院认定的事实予以确认。

本院认为

本院认为，上诉人龙南县医疗保险局于2012年10月22日作出《关于刘**工伤认定赔偿事宜有关问题的答复意见》，其处理意见为：刘**因工亡所获赔偿总额低于工伤保险待遇的差额部分，由工伤保险基金补足。故本案争议焦点是：工伤职工或其近亲属能否在获得交通事故人身损害赔偿金后再全额享受工伤保险待遇。最**法院2006年12月28日作出的（2006）行他字第12号文，即《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”根据《最**法院关于司法解释工作的规定》第六条规定，司法解释的形式分为“解释、规定、批复、决定”四种。第五条还规定，最**法院发布的司法解释，具有法律效力。上述最**法院（2006）行他字第12号文属于最高院司法解释中的类型即“批复”的形式，因而具有法律效力并且人民法院可以比照适用。职工刘**因交通事故工亡，其近亲属除了可以依法获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险待遇补偿。上诉人在行政审核与答复肖**等人申请工伤保险待遇时，根据《赣州市工伤保险实施办法》第三十七条的规定，以刘**民事赔偿总额低于工伤保险待遇的差额部分予以工伤保险基金补足的处理意见，与最**法院的司法解释不一致，依法应予撤销，上诉人主张本案工伤保险待遇进行差额补偿的意见本院不予采纳。综上，原审判决撤销被诉具体行政行为正确，处理并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人龙南县医疗保险局承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一三年五月二日