王**与中国人**有限公司开封市分公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告王**诉被告中国人**有限公司开封市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理，原告王**特别授权代理人张*、被告中国人**有限公司开封市分公司特别授权代理人李*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告王**诉称，2014年9月26日，原告在被告中国人民财**封市分公司处投保了一份学生幼儿安康保险，疾病住院补偿每人金额为两万。2014年11月8日，原告身患疾病住进通**心医院，后因伤情过重转入河南**属医院，花去医疗费30000元。原告出院后，按照合同约定向被告理赔，被告仅支付部分医疗费便不再支付。为维护原告合法权益，特诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿原告医疗费20000元、护理费2160元、住院伙食补助费810元，共计22970元。

被告辩称

被告中国人民财**封市分公司辩称，对原告在我公司投保学生、幼儿安康保险无异议，保险公司愿意在保险责任范围内承担。新农合报销部分应予扣除，住院伙食补助费、护理费不属于保险赔偿范围，保险公司不承担诉讼费用。

本院查明

经审理查明，2014年11月8日，原告因患右侧自发性气胸在通**心医院住院治疗6天，花去医疗费1681.69元，后转入河南**属医院住院治疗11天，花去医疗费28147.14元。2014年9月26日，原告王**在被告中国人民财**封市分公司处投保有限额为20000元的学生幼儿安康保险一份，每次事故免赔100元，保险期间自2004年9月26日零时起至2015年9月25日二十四时止。原、被告双方保险合同关于保险金给付标准中约定保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经补偿或给付部分以及附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例给付保险金。保险合同特别约定：免赔额人民币100元后，按如下累进比例赔付：人民币100元至1000元部分，给付比例50%；人民币1000元至5000元部分，给付比例60%；人民币5000元至10000元部分，给付比例70%；人民币10000元至30000元部分，给付比例80%；人民币30000元以上部分，给付比例90%。另查明，原告在通**心医院所花医疗费经新农合报销868.4元，在河南**属医院所花医疗费经新农合报销13617.29元。

上述事实，由医疗费票据、诊断证明、病历、当事人相关陈述、保险单等证据在卷佐证。

本院认为

本院认为，被告中国人民财**封市分公司与原告签订了学生、幼儿安康保险合同，原告所患疾病属合同所约定的学生、幼儿疾病的保险范围，故被告应当按照合同约定给付原告保险金。原告王**所主张的医疗费共计29828.83元，由于原告经新农合报销14485.69元，应予以扣除，下余15343.14元。原告王**主张的住院伙食费按30元／天的标准，计17天，共510元。原告王**主张的护理费按29041元／年的标准，计17天，共1352.59元。原告王**主张的扣除新农合报销的医疗费下余15343.14元、住院伙食补助费510元、护理费1352.59元共计17205.73元。其中超过10000元的部分7205.73元，按80%的比例赔付，即5764.58元；原告王**主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费5000元至10000元部分5000元，按70%的比例赔付，即3500元；原告王**主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费1000元至5000元部分4000元，按60%的比例赔付，即2400元；原告王**主张的医疗费、住院伙食补助费、护理费100元至1000元部分900元，按50%的比例赔付，即450元。被告中国人民财**封市分公司应赔付原告王**医疗费、住院伙食补助费、护理费共计12114.58元。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国人民财**封市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王**保险金12114.58元。

上述款项汇入通许县人民法院账户（开户行：中国银**账户名：通许县人民法院账号：250707846789）。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费374元，由原告王**承担177元，被告中国人**有限公司开封市分公司承担197元（案件受理费原告王**已预交，待执行时一并执行）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年五月十二日