吴*与中国平安**司无锡分公司、臧*机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司无锡分公司（以下简称保险公司）因与被上诉人吴*、藏燕机动车交通事故责任纠纷一案，不服无锡市锡山区人民法院（2015）锡法安*初字第00649号民事判决向本院提起上诉，本院于2016年1月21日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。

一审原告诉称

吴*一审诉称：2015年8月13日，臧*驾驶苏B×××××小型轿车与其发生碰撞，致其受伤。对交警部门认定的事故责任予以确认。请求判决：赔偿其医疗费198478.99元，先由保险公司在交强险赔偿限额内进行赔偿，超过部分按80%的赔偿比例先由保险公司在商业三者险赔偿限额内赔偿，不足部分由臧*赔偿。

一审被告辩称

保险公司一审辩称：对事故发生的事实、责任认定、投保情况无异议，对超过交强险部分认可60%的责任，且医疗费中应扣除20%的非医保用药。吴*医疗费中白蛋白费用、止痛泵费用及发票编码为01170508的250元费用不予认可，其他医疗费用无异议。其已垫付1万元，请求在本案中一并处理。

臧*一审辩称：对事故发生的事实、责任认定无异议，其承担60%的责任。其投保了交强险及责任限额为500000元的商业三者险，应由保险公司承担赔偿责任，其不承担赔偿责任。不同意扣除20%非医保部分的医疗费用。

臧*一审反诉称：事故发生后，其垫付了24065.99元（已扣除不再主张的冰帽费用），要求吴*返还。

吴*一审反诉辩称：臧*垫付了24065.99元是事实，同意在保险公司的赔偿款中直接返还。

一审法院查明

原审法院审理查明：2015年8月13日，臧*驾驶苏B×××××小型轿车沿锡山区大成路由东往西行驶至走马塘桥西侧黄四房巷（LD044号路灯杆）路段时，与从小型轿车车头左侧向右运动横过大成路未由其监护人带领的行人吴*发生碰撞，事故致吴*受伤、车辆损坏。交警部门认定臧*与吴*负事故同等责任。经治疗，吴*截至2015年9月22日花去医疗费198478.99元（含白蛋白费用5700元、镇痛泵500元及发票编码为01170508的250元费用），保险公司已垫付医疗费1万元，臧*已垫付医疗费24065.99元。苏B×××××小型轿车向保险公司投保了交强险、责任限额为50万元的商业三者险及相应的不计免赔率险等。

上述事实，由道路交通事故认定书、驾驶证、行驶证、交强险保单、商业险保单、门诊病历、出院记录、医疗费票据、长期医嘱单、疾病证明单及当事人陈述等证据在卷佐证。

一审中，保险公司同意臧*垫付的费用在其向吴*的赔偿款中直接给付臧*。

一审法院认为

原审法院认为：公民的生命健康权受法律保护，吴*因交通事故受伤，依法有权获得赔偿。交警部门认定吴*与臧*负事故同等责任，双方当事人对该责任认定无异议，予以确认，考虑到行人与机动车之间发生的交通事故，确定减轻机动车一方臧*30%的责任，即由臧*承担70%的赔偿责任。苏B×××××小型轿车向保险公司投保了交强险、责任限额50万元的商业三者险及商业三者险的不计免赔率险，保险公司应先在交强险赔偿限额（医疗费用赔偿限额1万元等）内赔偿，不足部分按70%的责任由保险公司在商业三者险赔偿限额内进行赔偿，仍不足部分由臧*赔偿。关于吴*主张的医疗费，根据吴*提供的医疗费发票、长期医嘱单、疾病证明单及臧*提供的医疗费发票等，认定为198228.99元（其中发票编码为01170508的250元费用因无相关医嘱，不予认定）。保险公司主张医疗费中扣除20%非医保用药的医疗费，未提供相关证据，亦未明确非医保范围医疗项目费用的具体构成、相应的可替代基本医疗范围内的医疗费用，不予采纳。上述医疗费198228.99元，由保险公司在交强险赔偿限额内赔偿1万元，不足部分按70%计算为131760.29元，未超过商业三者险赔偿限额，由保险公司赔偿。**公司应赔偿吴*医疗费合计141760.29元，已付1万元，应予扣除。臧*在本案中不承担赔偿责任，臧*要求返还已垫付的24065.99元，予以支持，吴*、保险公司同意由保险公司在赔偿吴*的费用中直接返还，予以确认。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《中华人民共和国共和国保险法》第六十五条第一款，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，原审判决：一、保险公司在交强险赔偿限额及商业三者险赔偿限额内应赔偿吴*141760.29元，已付1万元，还应赔偿131760.29元，保险公司于判决生效后3日内履行；二、吴*返还臧*24065.99元（该款由保险公司从131760.29元赔偿款中直接给付臧*，其中107694.30元保险公司给付吴*，余额24065.99元保险公司给付臧*）。案件受理费1430元减半收取715元（已由吴*预交），由吴*负担240元，由保险公司负担475元（吴*同意其预交的诉讼费由保险公司向其直接支付，不再退还，保险公司在判决生效后3日内将应承担的诉讼费给付吴*）。反诉案件受理费410元减半收取205元（已由臧*预交），由吴*负担（臧*同意其预交的反诉案件受理费由吴*向其直接支付，不再退还，吴*在判决生效后3日内将应承担的反诉案件受理费给付臧*）。

上诉人诉称

保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：双方当事人订立的保险合同合法有效，对于免责条款其也进行了解释说明，且臧*也明确知道并理解该部分条款的含义。故该保险合同及保险条款对双方均具有法律约束力，应当作为本案处理的依据。双方保险合同约定保险人根据国家医疗保险标准核定人身伤亡的赔偿金额。因此，其要求扣除20%的非医保用药费用合法有据。请求二审法院撤销原判、发回重审或依法改判。

被上诉人辩称

吴*、藏*答辩称：扣除非医保用药费用没有事实和法律依据，请求二审法院予以驳回。

本院查明

二审审理查明事实与一审相同，本院予以确认。

本院认为

本院认为：保险公司主张在医疗费中扣除20%非医保用药费用，但未明确非医保范围医疗项目费用的具体构成，也未提供医保范围内可替代用药的清单及具体费用金额，导致本院无法核查保险公司主张的扣减金额是否合理、合法，保险公司应承担举证不能的法律后果，本院对其上诉主张不予支持。原审法院查明事实清楚，适用法律正确，所作判决应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费793元，由保险公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月十一日