常州**限公司与中国人民财产**公司责任保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民财**州市分公司（以下简称人**分公司）因与被上诉人常州**限公司（以下简称龙**司）保险合同纠纷一案，不服常州市天宁区人民法院（2014）天商初字第125号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月25日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。

一审原告诉称

龙**司一审诉称：我公司所有的苏D／×××××号轿车于2011年6月1日在人**分公司投保了交强险、商业险。2011年8月13日上午11时05分左右，谢**持证驾驶被保险车辆与付玉干驾驶电动车发生相撞，致付玉干受伤，两车不同程度损坏。经交警认定，谢**承担该事故的全部责任。事故发生后，我公司赔付给付玉干25110元（误工费、护理费、伙食补助费）、医药费与轮椅费计44866.6元、电动车修理费700元，另支付苏D／×××××号轿车修理费940元。后因我公司向人**分公司理赔未果，故向法院起诉，要求判令人**分公司支付保险理赔款71636.6元，并承担本案诉讼费。

一审被告辩称

人**分公司一审辩称：一、对护理费同意按住院期间每天60元赔付，45天计2700元，多余不同意赔付；对伙食补助费无异议。二、对医药费要求按10％扣除医保范围外的费用，其中二次手术费不承担，因为付*干在事故发生前已有内固定，故应扣除，另还应扣除轮椅费，因没有医嘱相佐证。三、因付*干是学生，不可能有工作，故对误工费不予赔付。

一审法院查明

原审法院经审理查明：龙**司与人**分公司于2011年6月1日签订机动车交通事故责任强制保险合同与机动车保险合同各一份，约定龙**司为其所有的苏D／×××××号轿车在人**分公司投保机动车交通事故责任强制保险、机动车损失险、第三者责任保险及不计免赔率等，其中，交强险医疗费用赔偿限额为10000元、财产损失赔偿限额2000元；车辆损失险偿限额为84000元、第三者责任险赔偿限额为30万元，保险期限均自2011年6月6日起至2012年6月5日止。2011年8月13日11点05分左右，谢**驾驶苏D／×××××号轿车（该车挂靠龙**司）在本市武进**西崦村委赵**村沿村道由东向西在道路左侧行驶至“T”路口时，遇付*干驾驶武进0241764号电动车由南向东右转弯时发生相撞，付*干连人带车倒地受伤，二车不同程度损坏，发生交通事故。常州市武进区公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书，认定谢**承担事故的全部责任。付*干受伤后当日被送至常州**民医院住院治疗，因付*干在事故前右股骨曾骨折有内固定，该次事故造成内固定螺丝钉断裂，同年8月23日手术更换钢板（内固定）后，9月13日出院，出院记录载明，一月后复查X片，以后每三月复查一次，并建议休息三月，半年内禁止负重行走。同年12月15日，常州**民医院又开给付*干病伤休假三个月证明。2013年10月8日，付*干第二次住院，10月9日常州**民医院对付*干的内固定手术取出，同年10月23日出院，并建休一个月。对该次事故，付*干共花费医疗费44416.6元，购买轮椅450元。2013年11月13日，经常州市武进区公安局交通巡逻警察大队主持调解并出具道路交通事故损害赔偿调解书，由谢**赔偿给付*干误工费20655元、住院护理费3645元、住院伙食补贴费810元、电动自行车车损750元、施救费50元、医疗费44416.6元（凭票据）。调解书签订后，谢**均已赔付，并另行赔付给付*干轮椅费450元。人**分公司对龙**司的苏D／×××××号轿车定损，损失为940元，付*干的武进0241764号电动车定损损失为700元，车辆均己修理，龙**司已支付了修理费。嗣后，龙**司向人**分公司申请理赔未果，故诉至该院，并提出前列诉讼请求。

另查明，泗洪县丰穗茭白种植专业合作社提供证明一份，证明付*干在其合作社工作，事故前每个月工资2600元。

在审理中，龙**司与人**分公司商定，付*干的误工费按每月1800元计算赔付。

上述事实有龙**司提供的机动车交通事故责任强制保险、机动车辆保险单、常州市武进区公安局交通巡逻警察大队交通事故认定书与调解书、赔付款凭证、受损车辆定损单、修理发票、付*干的病历卡、住院出院记录、医药费发票、轮椅费发票、建休证明、泗洪县丰穗茭白种植专业合作社的证明及双方当事人庭审陈述等证据证实。

一审法院认为

原审法院认为：龙**司在人保**司处投保的机动车保险合同合法有效。保险车辆发生交通事故致第三者人身伤亡、财产损失的，首先由保险公司在交强险责任限额内赔偿，超出该责任限额，但不高于机动车第三者责任保险合同约定的最高限额部分，由保险合同当事人按照机动车第三者责任保险合同的约定，按责承担相应的责任。对人**分公司提出的抗辩意见，该院认为：一、护理费按住院期间每天60元赔付，符合当前市场标准，应予支持，其余由龙**司自行承担；二、关于医疗费要求扣除医保范围外的费用10％与对付*干的二次手续费、轮椅不承担赔付的意见，因人**分公司对于基本医疗保险范围外的医疗项目支出，应当按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准赔付，由于人**分公司未提供医保外用药清单及相应的替代标准，故不应扣除。虽然付*干在该事故发生前已有内固定，但在该次交通事故中，内固定的螺丝钉已被撞断裂，相当于骨折，必须手术重新安装内固定，重新安装后须要二次手续再取出，对二次手续费人**分公司应予赔付，但对龙**司因付*干购买的轮椅所支出的费用，由于没有医嘱，人**分公司不予赔付轮椅费的抗辩意见，应予采信。三、关于付*干的误工费，在庭审中经双方商定，同意按每月1800元赔付，应予认定。综上，人**分公司的抗辩意见，该院部分予以采信，对龙**司的诉讼请求，该院部分予以支持。本案是机动车与非机动车之间发生的交通事故，常州市武进区公安局交通巡逻警察大队作出道路交通事故认定书，认定龙**司的驾驶员谢**承担全部责任。本案中，龙**司请求赔偿的数额尚未超出当事人双方在机动车交通事故责任强制保险合同与机动车保险合同、第三者责任保险合同中约定的最高限额。对龙**司的驾驶员谢**赔付给付*干的医疗费用、误工费、护理费、伙食补助费、电动车修理费等，先由人**公司在交强险限额内赔偿，其余在第三者责任保险限额内赔偿；苏D／×××××号轿车的车损，由人**公司在车损险限额内按定损的金额承担理赔责任，并直接赔付给龙**司。具体赔偿费用为医疗费44416.6元、住院护理费2700元、住院伙食补助费810元、误工费15300元、电动车维修费700元、汽车维修费940元，合计64866.6元。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条第一款、《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第六十五条第四款的规定，该院遂判决：一、中国人民财**州市分公司于判决发生法律效力之日起十日内向常州**限公司支付保险理赔款64866.6元。二、驳回常州**限公司其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1591元，按规定减半收取795.5元，由常州**限公司负担84.5元，中国人民财**州市分公司负担711元。

上诉人诉称

人**分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：据常州**业协会测算、统计，上年度，我市保险公司机动车交通事故理赔案例中对基本医疗保险范围外的医疗项目支出在扣除按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用后，尚余的基本医疗保险范围外的医疗项目支出费用占全部医疗项目支出费用的比例为10%以上，故常州范围内的交通事故理赔案件统一按照扣除10%医保外费用来计算。本案中，被保险人并未提出反证证明10%的医保外费用过高，原审法院将举证责任全部分配给上诉人是错误的。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判扣除10%医保外费用，上诉费用由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上**公司二审答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审予以维持。

本院查明

本院对一审查明的事实予以确认。二审期间，当事人双方均未提供新的证据。

本院认为

本案二审的争议焦点为：医疗费用中是否应扣除10%医保外用药的费用？

本院认为：人**分公司与龙**司之间的保险合同合法有效，具有法律约束力。机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，人**分公司应在保险责任范围内承担相应的赔偿责任。鉴于人**分公司仅提出要求扣除医疗费中属于国家医疗保险范围外的部分，但未能举证证明医疗费中属于国家医疗保险范围外的具体项目与金额，也未提供医保外用药清单及相应的替代标准，故医疗费用中不应扣除10%医保外用药的费用。综上，人**分公司的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费1591元，由上诉人人保常州分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年七月二十四日