陈**与谢**、中国人寿财产保**司人寿保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人陈**、谢**因与被上诉人**份有限公司长沙市宁乡县支公司（简称人寿保险保险）机动车交通事故责任纠纷一案，均不服湖南省宁乡县人民法院（2015）宁*初字第02858号民事判决，向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：2014年12月20日17时许，谢**驾驶湘A×××××轻型自卸货车在宁乡县巷子口镇巷市村先锋组自家地坪横穿X104线往对面空坪去停放车辆时，遇陈燕*未取得机动车驾驶证驾驶无号牌两轮摩托车，搭乘周**、周**由宁乡巷子口镇巷市村沿X104线往巷子口集镇方向行驶，由于谢**驾车进出道路时未让行，发生货车左后侧与两轮摩托车右侧相撞，致陈燕*受伤、两车受损的交通事故。2015年1月5日，经宁乡县公安局交警大队对该起交通事故作出宁公交认字（2015）第001号交通事故认定书，认定：谢**负此交通事故主要责任，陈燕*负此交通事故次要责任，周**、周**无责任。

陈**受伤后在宁**民医院住院治疗112天，其中请假回家20天。2015年4月15日，陈**伤情经长沙市楚沩司法鉴定所鉴定（长楚沩司鉴（2015）临鉴字第210号），陈**所受损伤为：额骨、右侧上颌窦外侧壁、右眶外侧壁及右侧颧弓骨折，额骨凹陷，额面部皮肤软组织挫裂伤，脑震荡，多处皮肤软组织挫伤，不构成伤残，目前额面部瘢痕形成并额骨凹陷（畸形），影响容貌，需治疗，后期医疗费估计6000元左右，伤后休息时间为140天，住院期间（112天）需护理依赖。

另查明：事故车辆湘A×××××车主为谢**，该车在人寿保险公司购买了交强险，交强险中的死亡伤残赔偿限额为110000元，医疗费用赔偿限额为10000元，财产损失赔偿限额为2000元，保险期限自2014年11月16日至2015年11月15日，事故发生在保险期间内。

在此次交通事故中，陈**因伤造成的损失为：医药费18799元（406元＋18393元），后段治疗费6000元，护理费10259元（92天×97.6元／天＋20天×64元／天），误工费8640元（135天×64元／天），住院伙食补助费2760元（30元／天×92天），营养费800元，交通费1344元，鉴定费759.5元，共计49361.5元。谢**共计已支付陈**15564.5元。

一审法院认为

原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。宁乡县公安局交通警察大队作出的道路交通事故认定书事实认定清楚，责任划分适当，应作为认定本案事实的依据，同时亦应作为划分本案交通事故民事赔偿责任的相应依据。原审法院结合本案的实际情况和双方的过错程度，确定谢**承担70%的赔偿责任，陈**承担30%的责任。关于陈**主张的医疗费、误工费、后续治疗费，均未超过法定标准，且有相关证据予以佐证，原审法院依法予以支持。陈**主张的住院伙食补助，按30元／天标准，计算实际住院天数92天为2760元。陈**主张的交通费1344元，考虑到陈**受伤治疗的实际情况，原审法院依法予以支持。关于陈**主张的护理费，实际住院92天，按居民服务行业标准97.6元／天计算，为8979.2元；请假20天按农业标准64元／天计算为1280元，共计10259元。鉴定费按提供的票据确认为759.5元。陈**主张的营养费，考虑陈**伤情及治疗情况，酌情支持800元。

谢**驾驶的湘A×××××轻型自卸货车在人寿保险公司投保了交强险，故陈**的损失应先由人寿保险公司在交强险医疗费用赔偿限额范围内赔偿陈**医药费、住院伙食补助费、营养费、后续治疗费等10000元，在伤残赔偿限额范围内赔偿陈**误工费、护理费、交通费等共计20243元。陈**其余损失19118.5元由谢**承担70%，即13383元。陈**自行承担30%，即5735.5元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国保险法》第六十五条第一、二款、《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、《最**法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款（一）、（二）、（三）项的规定，判决：一、由中国人寿财**市宁乡县支公司赔偿陈**因交通事故造成的损失30243元，此款限中国人寿财**市宁乡县支公司于本判决生效后十日内汇至原审法院账户（收款单位：宁乡县财政局非税收入汇缴结算户；开户行：农业银行宁乡支行；账号020901040000015；备注：单位代码0530103项目代码040202），由原审法院在收到汇款后支付陈**28346.5元（含受理费285元），支付谢**1896.5元（谢**已支付赔偿款15564.5元，应承担赔偿款13383元，应承担案件受理费285元）；二、由谢**赔偿陈**损失13383元（已支付）；三、驳回陈**的其他诉讼请求。案件受理费570元，减半收取285元，由谢**负担。

上诉人诉称

陈**不服原审判决，上诉称：一、陈**住院期间基于过年及探望年幼的女儿（1岁多）向医院请假，并经医院批准，陈**请假期间原审法院未计算住院伙食补助费及未按服务行业标准计算护理费，属认定事实错误。二、原审法院认定陈**营养费800元极为偏少。三、原审法院对陈**住院期间聘请保姆照顾小孩支付6000元保姆工资不予支持，认定事实错误。陈**的住院伙食补助费、护理费应按2人计算。四、本案交通事故造成陈**容貌受损，谢**应赔偿陈**整容损失。综上，请求二审法院撤销原审判决，改判谢**、人寿保险公司赔偿陈**医药费、护理费等各项损失112055元，并由谢**、人寿保险公司承担一、二审诉讼费用。

被上诉人辩称

谢**针对陈**的上诉意见，答辩称：陈**的各项损失原审法院已超额支持，现陈**提出的新的诉求，谢**不同意调解，也不同意在本案二审阶段一并处理，应由陈**另行主张。

人寿保险公司针对陈**的上诉意见，答辩称：同意谢建军的答辩意见。

谢**不服原审判决，上诉称：原审判决对陈**的损失认定缺乏事实与法律依据。1、陈**已通过农村合作医疗报销9000多元的住院费，此应在陈**的损失中予以扣除。2、原审判决对陈**的交通费认定有误，陈**提供的交通费票据中有两张从广东到长沙的高铁票，高铁票的费用不能认定为陈**的交通费，交通费票据中的加油票及2014年1月21日的票据不能认定为陈**的交通费损失。3、谢**支付陈**门诊医药费903.4元未计入陈**的损失，陈**的误工费计算标准过高，陈**的误工费仅有30多元一天，陈**住院期间的请假时间不应计算误工费、护理费。请求二审法院撤销原审判决，依法改判，并由陈**承担本案一、二审诉讼费用。

陈**针对谢**的上诉意见，答辩称：陈**通过农村合作医疗报销的9000多元是基于陈**购买的农村合作医疗保险。陈**因交通事故受伤，陈**的丈夫及母亲从广东回来照顾陈**所产生的交通费属于陈**因交通事故导致的直接损失，应认定为陈**的损失。对于谢**支付的门诊医药费903.4元，陈**并不知情。陈**住院期间请假征得了医院的同意，符合医院的规章制度。陈**的误工费，原审法院参照农业工资标准计算符合法律规定。谢**的上诉请求不能成立，请求二审法院予以驳回。

人寿保险公司答辩称：对谢建军的上诉意见没有意见。

陈**在二审诉讼过程中提交了如下证据：宁**民医院六病室的证明，拟证明陈**住院请假经过了医院的同意，符合医院的制度和操作规程，陈**请假时间应计算在住院时间内。谢**质证：陈**提交的证据不能达到其证明目的，同时该证据证明陈**住院期间存在挂床情况，挂床期间不应计算住院费、治疗费、误工费、护理费及住院伙食补助费。人寿保险公司质证：同意谢**的质证意见。本院认证：本院对陈**住院期间请假征得了医院的同意的事实予以采信。

谢**在二审诉讼过程中提交了如下证据：湖南省医疗门诊收费票据八张，拟证明谢**为陈**垫付门诊医药费446.4元。陈**质证：对证据的真实性有异议，票据上姓名非陈**，陈**当时处于昏迷状态，对谢**支付医药费的情况不知情。人寿保险公司质证：无异议。本院认证：经过庭审调查和比对陈**提供的医药费票据，本院对谢**垫付陈**医药费446.4元的事实予以认定。

本院查明

本院二审审理查明：陈**受伤后在宁**民医院住院治疗112天，其中期间请假回家24天。谢**为陈**垫付门诊医药费446.4元。本院二审审理查明的其他事实与原审法院审理查明的事实一致。

本院认为

本院认为：本案当事人争议的主要焦点为：1、陈**的损失是否应当扣除其通过农村合作医疗报销的9000多元；2、陈**的医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、保姆费的认定；3、关于陈**二审阶段新增加的诉讼请求整容费30000元。

一、陈**的损失是否应当扣除其通过农村合作医疗保险报销的9000多元。谢**主张陈**的损失应当扣除其通过农村合作医疗保险报销的9000多元。本院认为，农村合作医疗保险是一种社会保险，医保权益的取得是以缴纳社会保险费为前提，侵权人不能因为投保人享有医疗社会保障而免责，医疗保险支付部分不能冲抵侵权人的侵权赔偿责任，且侵权人支付受害人医保报销部分的医疗费亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条的规定，个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。因此，受害人从侵权人处获得医保报销部分的医疗费并不存在重复获益的情形，因为受害人获得赔偿之后，应当主动将社保机构先行支付金额中应当由第三人承担的部分退还给基本医疗保险基金，受害人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。侵权人也不会因此遭受不利后果，也不存在重复赔偿的情形，因为在侵权人主动支付受害人医疗费后，社会保险经办机构不再向侵权人追偿。因此，本院对谢**的该项上诉意见依法不予支持。

二、陈**的医药费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、保姆费的认定。

关于陈**的医药费，在原审判决认定的18799元的基础上，谢**还垫付陈**446.4元，故陈**的医药费应为19245.4元。

关于陈**的误工费，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案的陈**无固定工作及固定收入，亦未提供证据证明其最近三年的平均收入状况，结合本案的实际情况，本院认为原审法院根据陈**的诉请支持误工费8640元，并无不当。

关于陈**的护理费，陈**上诉主张其护理费应按二人计算。谢**上诉主张陈**住院期间请假的时间不应计算护理费。本院认为，《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第一款、第二款规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。陈**未提供证据证明其需要两人护理，故原审法院按一名护理人员标准计算陈**护理费并无不当。陈**的护理时间经司法鉴定为：住院期间需护理依赖，虽然陈**住院期间有请假回家，但陈**请假征得了医疗机构的同意，且之后仍回医院继续进行了治疗，说明陈**请假期间伤情并未治愈，故仍需护理，原审法院确定陈**在医院住院期间的护理费按服务业职工工资标准（97.6元／天）计算，请假回家期间护理费按农业人员工资标准（64元／天）计算，并无不当，故陈**的护理费应为10124.8元（88天×97.6元／天＋24天×64元／天）。

关于陈**的营养费，陈**上诉主张原审法院仅支持其营养费800元，过于偏低。本院认为本案交通事故虽造成了陈**受伤，但陈**的伤情尚未构成残疾，结合本案的实际的情况，原审法院酌情支持陈**营养费800元，并无明显不当。

关于陈**的交通费，谢**上诉主张陈**提供的交通费票据中有两张从广东到长沙的高铁票，高铁票的费用不能认定为陈**的交通费，交通费票据中的加油票及2014年1月21日的票据不能认定为陈**的交通费损失。本院认为，陈**因交通事故受伤，其母亲及丈夫回家探望及照顾属于人之常情，符合我国的伦理道德，因此，陈**母亲及丈夫的高铁票应计入陈**的交通费损失。虽陈**提供交通票据中有部分加油票，但考虑陈**受伤需治疗、检查，必然会产生相应的交通费，结合本案的实际情况，本院酌情支持陈**交通费1000元。

关于陈**的住院伙食补助费，陈**上诉主张其住院伙食补助费应按2人计算，本院认为陈**的该项主张缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。

关于陈**的保姆费，陈**上诉主张其住院期间请保姆照顾小孩花费保姆费6000元，本院认为陈**的该项主张缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。

三、关于陈**二审阶段新增加的诉讼请求整容费30000元。本院认为，根据《最**法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百二十八条规定，在第二审程序中，原审原告增加独立的诉讼请求或者原审被告提出反诉的，第二审人民法院可以根据当事人自愿的原则就新增加的诉讼请求或者反诉进行调解；调解不成的，告知当事人另行起诉。双方当事人同意由第二审人民法院一并审理的，第二审人民法院可以一并裁判。本案中陈**二审阶段新增加诉讼请求30000元，对于陈**新增加的诉讼请求，当事人无法达成一致意见，也不同意在二审阶段一并处理，故陈**新增加的诉讼请求30000元应由陈**另行主张。

陈**的损失为：医药费19245.4元、后段治疗费6000元，护理费10124.8元、误工费8640元、住院伙食补助费2760元、营养费800元，交通费1000元，鉴定费759.5元，共计49329.7元。谢**共计已支付陈**16010.9元。应先由人寿保险公司在交强险医疗费用赔偿限额范围内赔偿陈**10000元，在伤残赔偿限额范围内赔偿陈**19764.8元。陈**其余损失19564.9元，应由谢**承担70%，即13695.43元，谢**已支付陈**16010.9元，多垫付2315.47元，为节省司法资源，谢**多垫付的2315.47元，由人寿保险公司从应支付给陈**的款项中扣出直接支付给谢**。

综上，原审判决认定部分事实不清，本院依法予以纠正。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销湖南省宁乡县人民法院（2015）宁*初字第02858号民事判决；

二、中国人寿财**市宁乡县支公司于本判决生效之日起十日内支付陈**保险理赔款27449.33元；

三、中国人寿财**市宁乡县支公司于本判决生效之日起十日内支付谢**保险理赔款2315.47元；

四、驳回陈**的其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费570元，减半收取285元，由谢**负担；二审案件受理费570元，由谢**负担200元，由陈**负担370元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月二十二日