秦**与中国太平洋**充中心支公司、第三人四川海**限公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告秦*银诉被告中国太平**公司南充中心支公司（简称“保险公司”）、第三人四川海**限公司（简称“海达建筑公司”）保险合同纠纷一案，本院于2015年11月5日立案受理后，本案依法由审判员于2015年11月25日依简易程序公开开庭进行了审理。原告秦*银委托代理人蔡**，被告保险公司委托代理人李*到庭参加了诉讼，第三人海达建筑公司经法院传票传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案进行了缺席审理。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告在第三人承建的“都乐·聚龙湾”小区建设工程项目中从事建筑劳务。2012年2月22日，第三人在被告处投保“建筑施工人员团体意外伤害保险”，该保险条款载明：保障项目为建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险，每人保险限额为200000元；附加意外伤害医疗保险，每人保险限额为20000元。2012年5月1日，原告在该工程项目21#楼劳动中从三楼砖墙架板落下受伤，随后被送往阆**民医院住院治疗。2012年9月10日原告经南充明澄司法鉴定所鉴定为：构成五级伤残。此后原告向被告主张理赔，被告拒不理赔。诉请判决：1、被告保险公司保险责任范围内向原告赔偿全部损失共计170，000元；2、本案诉讼费用由被告负担。

被告辩称

被告保险公司辩称，原告所受伤的程度不符合第三人海达建筑公司与保险合同约定的残疾程度，且原告的伤残等级是按照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准评定的，保险公司不予认可，被保险人秦**的伤残等级应按照合同约定的《人身保险伤残评定标准》（保监发（1999）237号）确定伤残等级，原告要求被告按工伤标准予以赔偿没有依据。

本院查明

经审理查明，2012年2月，第三人海达建筑公司承建乐位于阆中市张飞路北段“都乐·聚龙湾”小区二期工程（15栋-23栋），建筑面积为87，000平方米。原告秦**系其雇请的木工工人。2012年5月1日19时许，秦**在该工程21#楼施工时不慎从三楼砖墙架板摔至地板，导致其头部受伤，当即被送往阆**民医院住院治疗，入院诊断为：右侧额颞部急性硬膜外血肿、右侧额颞叶脑挫伤。花费医疗费124，695.52元。庭审中，原告称医疗费发票原件不慎遗失，并提交了阆**民医院注明“复印属实”且加盖医院印章的医疗费票据复印件及阆中**管理局出具的原告未报帐证明。被告称只能依据医疗费票据原件赔偿保险金，原告有可能购买了其它保险已赔偿了医疗费，医疗费用不能重复赔偿，被告保险公司未提供证据证明原告已在其他保险公司得到医疗赔偿或者被保险人必须凭医疗费发票原件理赔保险金的证据。

2012年9月11日，南充明澄司法鉴定所对原告秦**的损伤作出司法鉴定意见书，参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准，评定秦**构成伍级伤残。后秦**向阆中市人民法院起诉第三人海**公司请求人身赔偿，法院审理过程中，海**公司申请对秦**的伤残等级进行重新鉴定，后经四川**定中心参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准，鉴定其伤残等级为六级伤残。经法院主持调解，达成了由海**公司赔偿秦**伤后的护理、误工、营养、后续医疗、残疾赔偿金、精神抚慰金等各项损失共计人民币150000元的调解协议。

同时查明，2012年2月22日，第三人海**公司向被告保险公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》（2009版）（保单号：ACHDB5CC9312B000007R），合同约定：1、投保工程名称为阆中市张飞路北段“都乐·聚龙湾”商住楼二期工程，保险人数为20人，保险金额为200，000元／人；2、残疾保险金的受益人为被保险人本人。原告海**公司同时购买了其项下的附件险《意外伤害医疗保险》，保险金额20，000元／人（每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例给付）。保险期间自2012年2月23日零时起至2013年10月23零时止。在《建筑工程人员团体人身意外伤害保险条款》中约定：在保险期间，被保险人遭受意外伤害事故的，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担残疾保险金责任。第三人海**公司与被告**公司签订的《建筑工程施工人员团体意外伤害保险投保单》中，第四项投保人声明注明：“本人声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保。”第三人海**公司所承建的“都乐·聚龙湾”工程项目部在该声明“投保人签章”处加盖公司印章。本案中，原告秦**的残疾程度不在保险合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列。事故发生后，原告向被告保险公司主张赔偿，被告以原告的医疗费发票系复印件及原告的残疾程度不在保险合同约定的标准之列拒绝赔付保险金。原告遂诉讼来院。

认定上述事实，有身份信息、《协议书》、《用工合同》、接（报）处警登记表、阆中**管理局的证明、（2012）阆民初字第4210号民事判决书、住院病历、医疗费发票复印件、用药清单、保单、保险条款及当事人的陈述为据。

本院认为

本院认为，第三人海**公司为其承建的位于阆中市张飞路北段“都乐·聚龙湾”小区二期工程的建筑施工人员（20人）在被告**公司投保《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险》，双方建立了保险合同关系。保险单载明的内容以及保险条款不违反法律、法规禁止性规定，应属合法有效。本案中，原告秦**系海**公司雇请的木工，并在其所投保工程施工过程中受伤，原告秦**属于被保险人。关于保险赔付的金额：一是意外伤害医疗保险，原告岳*伤后花费医疗费124，965.52元，根据合同约定，意外医疗给付方式为：每人每次事故扣除100元免赔后按80%比例给付。故被告保险公司应按约定赔偿秦**医疗费20，000元。被告保险公司辩解原告未提供医疗费票据原件，不应当承担赔偿责任，但未提供充分证据证明原告已在其他保险公司得到医疗费赔偿或者被保险人必须凭医疗费发票原件理赔保险金，故被告的辩解不能成立。二是伤残保险金，第三人海**公司向被告保险公司投保时，在投保单的“投保人声明”栏内盖章，应视为海**公司以及被保险人对保险条款的认定。保险合同“残疾保险责任”中明确约定，如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担残疾保险金责任。本案中，原告的残疾程度并不在保险合同所附的残疾程度标准之列，故原告主张被告保险公司赔偿残疾保险金，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定以及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国太平洋**充中心支公司在建筑工程施工人员团体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险责任限额内赔偿原告秦延银20，000元。

二、驳回原告秦**请求被告中国太平洋**充中心支公司赔偿其残疾保险金的诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1850元，由原告秦**负担1200元，由被告中国太平**充中心支公司负担650元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十一月三十日