曾**诉中国人寿**玉溪分公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书

审理经过

原告曾**诉被告中国人寿**玉溪分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年11月25日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年12月22日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人马**，被告的委托代理人严尔防、尹*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年11月27日，在被告销售人员李**询问下，李**以原告为被保险人，其妻曾琼*为投保人，制作了《电子投保单（个人长险）》，向被告申请投保国寿瑞鑫两全保险、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险，同日，原告及其妻曾琼*，李**签署了《电子投保确认单》，11月29日，被告受理审核后出具了《保险单》，为原告承保国寿瑞鑫两全保险、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险【保险金额10000元，保险期间40年，交费期满日2023年11月29日，标准保费年131元】、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险，原告按期缴纳了2013年11月30日至2015年11月29期间保费共计6444元。其中国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险第五条约定承保含“心脏瓣膜手术”等四十种重大疾病，第六条约定保险责任为该附加合同生效之日180日后经确诊后给付300%（即30000元）重大疾病保险金。2015年7月16日，原告经玉**民医院心内科诊断为“1、主动脉瓣膜病变”，8月1日，原告在云**翰医院行主动脉瓣置换术。出院后，原告于9月10日向被告提出理赔申请，被告于9月18日作出《拒绝给付保险金通知书》，拒绝给付保险金。综上所述，被告为原告承保“心脏瓣膜手术”重大疾病保险，现原告在保险期间因心脏瓣膜病而行主动脉瓣置换术，被告依约依法应承担保险责任。根据保险法第5、16条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第6、8条的规定，原告特提起诉讼，一、请求依法判令被告立即给付原告重大疾病保险金30000元；二、案件受理费由被告负担。

被告辩称

被告辩称，2013年11月30日投保人曾琼*、原告曾**与被告签订国寿瑞鑫两全保险（2013版），主险保单号为：2013-530000-500-01651750-8，保险期间40年，标准保费3013元，并投保附加险国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版），保险金额10000元，保险期间40年，标准保费131元；国寿附加瑞鑫长期意外伤害险，保险金额10000元，保险期间40年，标准保费78元。2015年7月9日至2015年7月16日，曾**在玉**民医院住院治疗，诊断为主动脉瓣膜病变；2015年7月28日至8月13日在云**翰医院治疗，诊断为心脏瓣膜病，主动脉置换术后，冠心病。原告于2015年9月10日向被告申请理赔，被告受理后经调查，2006年1月31日至2006年2月7日，原告曾**在玉**民医院住院治疗，诊断为急性有机磷中毒、急性乙醇中毒、轻度主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣脱垂。2015年7月9日至2015年7月16日诊断为风湿性心脏病并瓣膜病，主动脉瓣病变。投保人在投保时在电子投保单告知事项栏3、4-A、6、7-A，做否认表述，属投保时未履行如实告知义务。根据《中国人**限公司个人保险基本条款》第四条第三项“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。”第六项“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费”的规定，被告于2015年9月18日向原告送达《拒绝给付保险金通知书》告知因投保时被保险人过失未尽如实告知义务，对本次事故不承担保险责任并解除主险及附加险，退还所交保费。保险合同提前给付重大疾病保险（2013版）利益条款第六条保险责任部分中明确约定，保险责任承担的前提是合同生效一百八十日内或一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本附加合同终止。此次发生的保险事故是由2006年已确诊的疾病发展加重导致而成，并非属于合同约定的首次确诊疾病，并且原告在投保时未履行如实告知义务，依据合同约定被告不应承担赔偿责任。原告在多次的住院诊断病例都自认有20年吸烟史，每日一包；10年的饮酒习惯，每日0.5-1斤，从普通人医学常识可知，酒精及烟草中的尼古丁对于心血管疾病都有重大影响。在保险合同中的告知事项中，原告均对饮酒及吸烟做否认表述，未履行如实告知义务，将会影响保险人对是否承保及保险费率的提高相关事宜作出判断。原告应承担不利的后果。原告于2006年住院确诊的轻度主动脉瓣膜狭窄，至2015年已发展为主动脉瓣膜重度狭窄，并引发相关疾病，进而需进行置换手术，本次保险事故的发生，不应孤立来看，而应该结合原告之前所确诊之疾病及前后疾病间关系进行综合考量，并且原告在投保时未如实履行告知义务，加重了被告的赔偿责任。综上，原告投保时未尽如实告知义务，并且所发疾病并非首次确诊疾病。被告对本次事故不承担保险责任并已解除主险及附加险，退还所交保费。原告的诉讼请求无事实依据及法律依据，请求人民法院查明本案事实，正确适用法律，驳回原告的全部诉讼请求，保护被告的合法权益。

本院查明

本案在审理过程中，原告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：

一、曾**身份证复印件。证明曾**系完全民事行为能力人，被保险人，具有诉讼主体资格。

二、1、《保险合同》；2、《云南**作银行大营街支行》个人银行结算户活期一本通复印件。证明2013年11月27日，在销售人员李**询问下，李**以曾**为被保险人，其妻子曾**为投保人，制作了《电子投保单（个人长险）》，申请投保国寿瑞鑫两全保险（分红型）、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险，同日，曾**及其妻子曾**，与李**签署了《电子投保确认单》，同年11月29日，被告受理审核后出具了《保险单》，为曾**承保的国寿瑞鑫两全保险、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险附加险、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险，曾**按期缴纳了2013年11月30日至2015年11月29日期间保费共计6444元，其中国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险第五条约定承保含“心脏瓣膜手术”等四十种重大疾病，第六条约定保险责任为该附加合同生效之日180天后经确诊后给付300%（即30000元）重大疾病保险金。

三、1、云南**民医院心内科《出院诊断证明书》；2、云**翰医院《诊断证明书》；3、云**翰医院《出院记录》。证明2015年7月16日，曾**经玉**民医院心内科诊断为“主动脉瓣膜病变”，同年8月1日，在云**翰医院行主动脉瓣置换术。

四、《拒绝给付保险金通知书》。证明根据原告提出的理赔申请，被告拒绝给付原告保险金，原告到被告柜台处才打印到这份拒绝给付保险金通知书。

经质证，被告对原告的证据真实性无异议。对证据二提出，根据个人保险基本条款第四条第三款、第六款，因被告未履行如实告知义务而被退保并解除合同。根据附加保险疾病条款第六条，约定首次发生并经确诊的疾病给付保险金，但被告在2006年已患有轻度主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣脱垂，不在保险合同约定的范围内。电子投保单告知事项栏第三项吸烟习惯未如实告知、第四项生活习惯饮酒部分作否认告知、第七项病史询问作否认告知。电子投保单已经过被保险人签字确认，所缴费情况属实。对证据三提出，被告的证据可以证明2006年被保险人已患有主动脉瓣膜相关的病变。对证据四提出，被告在2015年9月18日就明确告知被保险人主险及附加险已经解除，因被保险人投保时未如实履行告知义务，被告对本次保险事故不承担责任，保费予以退还。

被告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：

一、1、营业执照；2、组织机构代码证；3、法定代表人身份证明书、法定代表人身份证。证明被告的诉讼主体资格。

二、保险合同、保险条款、电子投保单、电子投保确认单。证明被保险人曾**与保险人的保险合同关系及投保时未如实履行告知义务。

三、1、云**翰医院诊断证明书、出院诊断证明书、出院记录、出院证、检查报告单；2、理赔申请受理单。证明被保险人曾**2015年7月28日至8月13日在云**翰医院治疗，诊断为心脏瓣膜病，主动脉置换术后，冠心病。

四、1、住院病案首页；2、急诊科住院病历、住院通知书、报告单；2、住院病案首页、入院记录、出院记录、检查报告单；3、理赔格式调查报告。证明被保险人曾**于2006年已患轻度主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣脱垂并伴有每日饮酒半斤，已饮十多年，但投保时未如实告知。

五、拒绝给付保险金通知书。证明因被保险人投保时未尽如实告知义务，保险人对本次保险事故不承担保险责任，并于2015年9月18日解除保险合同，退还保险费。

经质证，原告对被告的证据真实性无异议，对证据二、三、四、五的证明目的均不认可。对证据二提出，在保险合同中并没有能够证实被保险人未履行如实告知义务的材料，电子投保单在告知事项中约定保险合同的告知义务是以被保险人的询问为前提，如果被保险人不清楚是无法告知的。在电子投保单中并未明确询问是否有心脏瓣膜病变的存在。对证据三提出，调查报告是被告单方作出，原告不予认可。对证据五提出，并不是在2015年9月18日被告出具给原告的，而是在11月份原告到被告柜台处询问，才打印了一份给原告，该拒绝理赔通知书上并没有加盖公章，并且没有相应的送达回执。

上述证据，经本院依法审核并结合当事人的质证意见，综合评判如下：

对于原告提交的证据真实性，被告无异议，本院予以确认。对于与本案的关联性及证明目的，本院在争议焦点部分具体评述。

对于被告提交的证据真实性，被告无异议，本院予以确认。对于与本案的关联性及证明目的，本院在争议焦点部分具体评述。

根据当事人提供的证据及当庭陈述，本院确认如下案件法律事实：

2013年11月27日，在被告销售人员李**询问下，以原告为被保险人，其妻曾琼*为投保人，被告向原告出具了中国人**限公司《电子投保单（个人长险）》，原告向被告申请投保国寿瑞鑫两全保险、国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险、国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险，同日，原告及其妻曾琼*，李**签署了《电子投保确认单》。2015年11月29日，被告受理审核后出具了以曾琼*为投保人，原告为被保险人的《保险单》，被告为原告承保国寿瑞鑫两全保险（分红型）2013版【保险金额10000元，保险期间40年，交费期满日2023年11月29日，标准保费年3013元】，国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险（2013版）【保险金额10000元，保险期间40年，交费期满日2023年11月29日，标准保费年131元】，国寿附加瑞鑫长期意外伤害保险（2013版）【保险金额10000元，保险期间40年，交费期满日2023年11月29日，标准保费年78元】。原告缴纳了2013年11月30日至2015年11月29期间保费共计6444元。国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同第五条第十六项约定承保含“心脏瓣膜手术”等四十种重大疾病，第六条约定保险责任为该附加合同生效之日180日后经确诊后给付300%（即30000元）重大疾病保险金。2015年7月16日，原告经玉**民医院心内科诊断为“主动脉瓣膜病变”，同年8月1日，原告在云**翰医院行主动脉瓣置换术。出院后，原告于同年9月10日向被告提出理赔申请，被告于同年9月18日作出《拒绝给付保险金通知书》，原告遂起诉来院。

另查明，2006年1月31日至2006年2月7日，原告曾**在玉**民医院住院治疗，诊断为急性有机磷中毒、急性乙醇中毒、轻度主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣脱垂。

根据双方当事人诉辩主张及庭审情况的归纳，本案主要争议的焦点在于：

原告此次疾病是否属首次确诊；投保人曾琼*在投保时是否已如实告知被告。

本院认为

针对该焦点，原告认为，保险法第16条规定，对于提出询问的被保险人应当如实告知，保险法若干问题解释二第五条、第六条也有规定，告知义务限于被保险人被询问的问题范围内，告知的范围以其知道的范围以及被询问的范围为限。电子投保单一栏中可以证实，原告就被告询问的事项进行了相应的告知，不存在未属实告知的情况，在进行理赔调查过程中也未显示出原告做过相应的检查和治疗。被告认为原告因重大过失未履行如实告知义务存在重大影响，但被告未能提供证据证实。原告在2015年9月10日出院后就向被告提出理赔申请，但被告拒绝理赔，原告到被告柜台处才打印到一份拒绝理赔通知书，直到庭审时，被告均未能举出相应的证据，被告要承担举证不能的责任，在被告未与原告解除合同的情况下，就拒绝给付了保险金。综上所述，原告在投保时已经履行了如实告知义务，在询问范围内履行了相应的告知义务，在保险期间做了重大疾病的手术，属于被承保的事项，被告应根据保险合同的约定给付保险金。在保险条款第十六条说明心脏瓣膜手术是重大疾病，应予以给付保险金，并且免责条款中约定的事项原告也并未涉及。被告认为，一、被保险人曾**在投保时，在告知事项栏作出否认告知，2015年7月10日原告在入院记录上已经承认吸烟20年和每日饮酒0.5斤-1斤，2005年以来，甚至2009年以来，原告有大量吸烟、饮酒的事实，但原告在投保时作否认告知，其明知有吸烟史、饮酒史，并且在2006年患有轻度主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣脱垂，但其并未如实告知，违反了告知义务，因被告考虑到原告进行过投保，所以以原告未履行告知义务退还了保险金，如果投保时原告作如实告知，那么被告是不会予以承保的。在民事起诉状上原告已经陈述于2015年9月10日进行理赔申请，被告于2015年9月18日作出拒绝理赔通知书，说明被告拒绝理赔的程序合法有效。根据保险法第14条、第16条的规定，本案既有约定，又有法定，原告违反了告知义务，所以被告不予理赔。本次被保险人所作的手术是主动脉瓣置换术，属于保险合同第六款心脏瓣膜手术的范畴，该手术是因为轻度主动脉瓣狭窄，并且在2006年发生，不符合重大疾病保险条款第六条第一项首次发生的情形。综上所述，原告作为被保险人在投保时未履行如实告知义务，其主动脉瓣置换手术不属于赔偿的范围，因原告未履行如实告知义务，应予以解除合同，并退还保险金。二、本次保险事故的发生不能单一看待，应该结合前后被保险人的病情进行统一认定，经询问相关专业医护人员，心脏瓣膜疾病主要由主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣构成，其中又以主动脉瓣狭窄及主动脉瓣脱垂等疾病为主要诱因。2006年被保险人已患有主动脉瓣轻度狭窄，截止保险事故发生时，已发展成为主动脉瓣重度狭窄，从而需进行心脏瓣膜置换手术。被保险人也未如实告知吸烟、饮酒的生活习惯，加重了保险人的义务，如果保险人知道上述情况是不会予以承保的，请求驳回原告的诉讼请求。本院认为，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。本案中，投保人曾琼*在投保时，已向被告作了如实告知，被保险人即本案原告的吸烟、饮酒习惯虽未如实告知，但被告并未举出充分证据证实与此次保险事故存在直接的因果关系，因此，对被告的这一抗辩意见，本院不予采信；对于原告在2006年1月31日至2006年2月7日到玉**民医院住院治疗，诊断为急性有机磷中毒、急性乙醇中毒、轻度主动脉瓣狭窄、轻度主动脉瓣脱垂。被告认为未如实告知，本院经审查，电子投保单（个人长险）表中，被告在向投保人的询问中，并未直接涉及上述疾病内容，被告认为投保人未尽告知义务，不符合上述规定，因此，对被告的这一抗辩意见，本院不予采信。综上，原告的此次疾病属于保险责任事故，投保人在投保时已尽告知义务，对原告的这一主张，本院予以支持。

综上所述，本院认为，投保人曾琼*与被告签订的保险合同合法有效，双方当事人均应按合同履行各自的义务，原告的此次疾病属于保险责任事故，被告应按合同约定履行相应的赔付义务。对于原告的诉讼请求，本院予以支持。被告的抗辩理由不成立，本院不予采信。为保护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条之规定，判决如下：

裁判结果

由被告中国**司玉溪分公司于本判决生效后十日内支付原告曾**重大疾病保险金30000元。

案件受理费275元，由被告承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省**民法院。

双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。如负有义务的被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如负有义务的被告不自动履行本判决，原告可在本判决规定的履行期限届满后二年内，向本院申请强制执行。

裁判日期

二〇一六年一月二十九日