黄*与中国人寿**田东支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告黄*诉被告中国人寿**田东支公司（以下简称：人保田东支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年10月14日受理后，依法由审判员林*适用简易程序进行审理。原告黄*委托代理人梁*、被告人保田东支公司委托代理人邓*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告黄**称，2011年9月28日，原告公司**限责任公司作为投保人为本人及公司17名员工向被告投保国寿综合意外伤害保险。保险特别约定：国寿综合意外伤害保险中意外伤害保险保额5万元／人，意外医疗费用保险保额1万元／人。保险期限自2011年9月28日至2012年9月27日。2012年1月14日14时10分左右，原告受公司的指派，搭载由李**驾驶的桂L×××××号轻型厢式货车前往凌云县做工，途中遭郑**驾驶粤X×××××号小型普通客车碰撞，原告受伤后被送往凌**民医院、百**民医院抢救治疗，经诊断黄*右股骨中段粉碎性骨折、右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折、右足第4趾骨折、右额部软组织挫裂伤并异物残留。持续治疗至2013年9月28日止，前后共支付医药费104412.75元，2014年3月14日经司法鉴定黄*的伤残等级达十级，××赔偿金为42486元（21243元／年×20年×10%）。伤害事故发生后以及治疗期间和鉴定终结后，原告多次要求被告按国寿综合意外伤害保险的约定给付意外伤害保险金和意外医疗费用保险金，被告总是敷衍塞责，不向原告给付保险金。原告认为，被告没有尽到告知投保声明、保险合同条款和对责任免除条款说明的义务。保险期限内发生的保险事故被告应根据保险合同约定在保险责任范围内支付意外伤害保险42486元（××赔偿金）和意外医疗费用保险10000元。为维护原告的合法权益，特提出前述请求，恳请依法公正判决。

原告为其主张提供以下证据：1、保险合同，2、保险费发票证明原、被告以黄*等18名员工作为被保险人签订国寿综合意外伤害保险，约定意外伤害保险和意外医疗费用保险保额共6万元；3、道路交通事故认定书，证明黄*因交通事故受到伤害；4、百**民医院出院记录、5、百**民医院出院证、6、百**民医院疾病证明书，证明黄*受伤后住院治疗情况；7、百色市医疗单位住院医疗收费收据、8、百**民医院病人费用明细清单，证明黄*住院治疗费77005.32元；9、百色市医疗单位门诊收费收据及收费清单，证明黄*门诊治疗费4352元；10、百**民医院出院记录、11、百**民医院出证、12、百**民医院出院疾病证明书，证明黄*2012年10月17日至27日再次住院治疗情况；13、百色市医疗单位门诊收费收据及住院收费收据、14、百**民医院病人费用明细清单，证明黄*检查费293.3元，住院费13199.06元，两项合计13492.36元；15、百**民医院放射科DR检查报告单，证明2013年1月4日黄*到医院复查情况；16、百**民医院放射科DR检查报告单，证明2013年3月1日黄*到医院复查情况；17、百**民医院入院记录、18、百**民医院出院记录、19、百**民医院出证、20、百**民医院出院疾病证明书，证明黄*于2013年9月22日至9月28日再次住院治疗；21、收费收据、22、病人费用明细单，证明2013年1月4日支付黄*门诊医药费456.42元，3月1日支付595.3元，6月7日支付293.3元，9月22日至28日支付住院费8218.05元；23、伤残等级评定，证明2014年3月14日黄*被评定为伤残十级。原告申请证人黄*出庭作证，证明其全部医疗费是原告垫支。

被告辩称

被告人寿保险田*分公司辩称，本案合同约定的意外伤害保险金额为50000元，原告黄*右踝关节功能完全丧失，属一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失，达到涉案《人身保险××程度与保险金给付比例表》第五级的××程度，给付比例为20%，根据《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款第二项的规定，被告应给付原告××保险金10000元（50000元×20%=10000元）。本案合同约定的意外医疗保额为10000元，由于原告全部医疗费用已从第三方（含用工单位、永安保险）得到全额赔付，根据《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款第四项有关“被保险人因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金”的规定，且在投保单与投保声明书上，已经有投保人的签字盖章确认，被告已经对保险人的保险条款做了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。故原告意外医疗保险金的主张不符合合同的约定，不同意给付。

被告为其主张提供一份证据，即团体保险投保单、投保声明书，证明投保人确认，我公司对涉案保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。

经庭审质证，原告对被告提交的证据认为，对内容的真实性没有异议，但投保人在填写投保单和投保声明书的时候根本没有看到保险合同的条款，而被告也没有对责任免除条款进行说明。被告对原告提交的证据对证据1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22的真实性无异议，但对关联性有异议。对证据23没有异议，认为踝关节的伤残程度没有异议。对他们的证据目的有异议，索赔医疗保险金不符合合同的约定，因为原告医疗费已经得到第三方的全额赔偿。

综合本案的有效证据，本院确认以下法律事实，2011年9月28日，原告公司**限责任公司作为投保人，为原告黄*在内的18名员工，向被告投保国寿综合意外伤害保险。合同特别约定：国寿综合意外伤害保险中意外伤害保险保额50000元／人，意外医疗费用保险保额10000元／人。保险期限为：自2011年9月28日至2012年9月27日止。2012年1月14日，原告受公司指派，乘坐由李**驾驶的桂L×××××号轻型厢式货车前往凌云县做工，途中遭郑**驾驶粤X×××××号小型普通客车碰撞受伤，原告受伤后被送往凌**民医院、百**民医院抢救治疗，经诊断黄*右股骨中段粉碎性骨折、右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折、右足第4趾骨折、右额部软组织挫裂伤并异物残留。持续治疗至2013年9月28日止，黄*共支付医药费104412.75元。该医疗费已通过诉讼，取得第三方的赔偿。2014年3月14日经司法鉴定黄*的伤残等级达十级。伤害事故发生后，原告要求被告按国寿综合意外伤害保险的约定给付意外伤害保险金和意外医疗费用保险金，被告认为，原告医疗费已经得到第三方的全额赔偿。不同意再给付医疗费，只同意给付原告××保险金10000元（50000元×20%=10000元）。为此，原告诉至法院要求被告按合同约定，支付原告保险合同约定保险责任范围内支付意外伤害保险42486元（××赔偿金）和意外医疗费用保险10000元。合计52486元。

本院认为

本院认为，原、被告签订的人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，不违反法律、行政法规强制性规定，属有效合同。原告在保险合同有效期内发生事故，双方当事人应按约定全面履行各自的义务。根据中华人民共和国保险法第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为发生死亡、伤残及疾病等保险事故的，保险人给付保险金后，不得向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”。本案中，原、被告双方签订的《国寿综合意外伤害保险利益条款》虽规定了保险责任，但根据最**法院在《保险法司法解释二》理解与适用中认为，《保险法》中的规定为法律强制性规定，保险条款内容与《保险法》规定不一致且不利于被保险人的，属于无效条款。故原告在保险合同有效期内发生事故，虽已得到第三方的全额赔偿，但基于保险合同关系，这与意外伤害的被保险人作为受害人，因侵权人的过错获得赔偿属于不同的法律关系。因此，被告不能以实施致害行为的第三人已经向被告保险人给予赔偿为由拒绝理赔。被告应当根据合同约定承担保险责任。据此，原告向第三者请求赔偿后，仍有权要求保险公司给付人身保险。故，原告诉请被告按合同约定支付意外医疗费用保险10000元。有事实和法律依据，本院予以支持。对于原告诉请被告支付原告保险合同约定保险责任范围内支付意外伤害保险××赔偿金42486元。本院认为，经司法鉴定原告的伤残等级达十级，按合同约定的比例，被告同意向原告支付意外伤害保险××金50000元×20%=10000元，本院予以确认。依照《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，判决如下：

裁判结果

被告中国**司田东支公司向原告黄*赔偿意外伤害保险××赔偿金10000元，意外医疗费用保险10000元。

本案受理费1112元，减半收取556元由原告黄*负担345元，被告中国人寿**田东支公司负担211元。

上述应付款项，义务人应于本案生效判决送达之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息，权利人可在本案生效判决规定履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或者直接向百色**民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，上诉于百色**民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（数额视当事人提出的上诉请求数额确定）。户名：待结算财政款项--------法院诉讼费专户，账号：60×××97，开户行：农**分行营业部。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一五年十一月十二日