乌鲁**人民医院分院与李*一案一审民事判决书

审理经过

原告李*与被告乌**人民医院分院（以下简称第**医院分院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告李*及其委托代理人张**、被告第**医院分院的委托代理人王*、唐**到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

原告诉称

原告李**称：二零一二年一月十三日至同年四月九日，我因怀孕多次到被告**医院分院妇产科门诊检查治疗，原告作为怀孕又患有急性肾功能衰竭症的患者，被告本应按照相应的诊断治疗规范，给予原告及时充分有效地药物和手术治疗，但被告却严重违反相应的诊疗规范，自始至终未对我采取有效的治疗措施和治疗方案，致使病情迅速恶化。我同年四月十一日从被告处转入新疆医**属医院治疗，由于被告的原因和责任致使我错过了最佳治疗期由急性肾功能衰竭转为慢性肾衰竭-尿毒症的严重后果。经自治区司法厅司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心新司鉴临鉴字（2014）第021号《司法鉴定意见书》鉴定为：三级伤残。该鉴定所（2015）临鉴字第004号《司法鉴定意见书》鉴定为：医方医疗过错行为与损害后果之间存在同等共同（临界型）因果关系。医方医疗过错参与度为50%，故请求判令被告赔偿我医疗费1330632.81元、伤残赔偿金162498元、护理费4284元、营养费、住院伙食补助费787.5元、交通、住宿费用6288元、误工费33388元、司法鉴定费6080元、精神抚慰金50000元，共计1593958.31元，并承担诉讼费用。

被告辩称

被告**医院分院辩称：本案应当依据新疆医学会的新医会鉴2014-42号《医疗事故技术鉴定书》进行判决，我院承担轻微责任，即10%的责任；《司法鉴定意见书》不能作为本案的判决依据，理由如下1、根据新疆高院《关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的指导意见（试行）》第17条的规定，医疗行为经医疗事故技术鉴定构成医疗事故，当事人又申请就医疗过错进行司法鉴定的，不予支持。2、乌市医学会认定我院承担次要责任，我方不服，提出重新鉴定，自治区医学会鉴定后认为我院应承担轻微责任，原告不服，说明原告认可次要责任，司法鉴定却认为我方承担50%的责任，更没有依据。3、该司法鉴定鉴定程序和实体均存在错误，不能采信，该鉴定术中称“孕妇在医方门诊就诊10次”属于事实认定错误，原告在我院门诊只就诊了3次。4、该鉴定书称“医方没有及时诊断其肾病，属漏诊行为”，我院认为这种认定是错误的，首先，原告未告知我院其2010年、2011年进行体检及体检情况，其次，原告2012年4月10日13点30入院，次日12点转院，在我院住院时间不足24小时，诊断疾病是需要时间的，所以认定我院漏诊没有依据。5、原告对自身疾病不重视，结果自身疾病发展导致慢性肾功能衰竭。所以我院只承担10%的轻微责任；关于原告主张的各项费用，对原告实际发生的费用我方认可，但原告到外地就医，没有乌鲁木齐当地医院的转院证明，属于扩大损失，我方不认可，原告主张未发生的手术治疗费及术后药物费用，没有法律依据，我方不认可，主张的误工费没有依据，原告单位一直在给原告发工资。交通费、住宿费合理部分我方认可，但外地的不认可。原告主张的精神抚慰金过高。

本院查明

经审理查明：原告李*于2012年1月13日、2月28日在被告第一人民医院分院门诊行孕期检查。2012年4月9日再次在该院门诊检查后诊断：1、孕23周；2、子痫前期中度。2012年4月10日原告入住被告产科，行相关检查后，诊断：1、孕1产0孕23周；2、子痫前期重度；3、妊娠合并上呼吸道感染。予以解痉、利尿、消肿等治疗。因患者急性肾功能损害加重，需进行血液透析治疗，被告处无血液透析设备，原告出院转往医科**属医院诊治。出院诊断：1、孕1产023＋1周；2、子痫前期重度；3、妊娠合并上呼吸道感染；4、妊娠期轻度贫血；5、急性肾功能衰竭；6、高钾血症。原告于2012年4月11日至4月27日在医科大第一附属医院住院治疗，诊断：1、慢性肾衰竭-肾衰竭期；2、慢性肾小球肾炎；3、孕23＋3周孕1产1LOT剖宫产娩一死男婴；4、子痫前期重度；5、心功能Ⅲ级；6上呼吸道感染。

为治疗其所患疾病，原告李*之后在2012年8月在北**堂医院、北京**医院门诊就诊、2012年11月28日-12月1日在哈密地区第二人民医院住院治疗、2012年12月3日-12月18日在医科大第一附属医院住院治疗、2014年1月15日-1月21日在解放军南京**总医院住院治疗、2014年6月30日-7月2日在医科大第一附属医院住院治疗。

原告李*以被告**医院分院存在医疗过错为由提起诉讼，我院委托乌鲁**学会对该病例进行医疗事故技术鉴定，经乌市医学会鉴定认为：医方在诊疗护理过程中无违法，但存在以下违规事实：对患者产前检查结果记录不详实规范，缺少1、病史、既往史记录；2、查体中无下肢浮肿程度记录；3、处理中无法提供检查单已开具记录及回报单记录。患者既往于2010、2011年12月两次体检中，尿常规检查、尿蛋白、尿潜血均明显异常。体检结论中建议复查尿常规，如结果仍异常在肾病科门诊随访，但患者未予足够重视及之后的复查及随访，致使其原有基础疾病慢性肾小球肾炎在孕期发展演变，是导致肾功能衰竭的直接原因。医方违规事实与患者目前状况存在间接因果关系。本病例属于二级乙等医疗事故，乙方承担次要责任。对李*的医疗护理医学建议：继续血液透析治疗，平衡营养膳食，择机肾移植。因医方不服此鉴定结论，提请自治区医学会再次鉴定，经我院委托，自治区医学会鉴定后出具分析意见及结论：一、1.医方在诊疗过程中门诊病历书写过于简单，不完整，无既往史记录；2.未记录开具化验单的内容及回报结果，患者在门诊进行产前检查数次，医方均未追踪尿常规化验结果。二、患者在2010、2011年两次体检中，均发现尿常规、尿蛋白、尿潜血检查明显异常，且体检报告中明确建议其去肾病科门诊随访，但患者未予重视，住院后也未向医方告知该病史；三、患者的肾功能衰竭是其自身基础慢性疾病发展演变的结果，子痫前期重度是肾功能衰竭的直接原因。综上所述：医方的诊疗过失行为与患者目前损害结果之间存在间接因果关系。本病例属于二级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。

经原告李*申请，我院委托自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就被告第一人民医院分院在对李*实施诊疗行为中是否存在过错及李*的伤残等级分别进行司法鉴定。经该所鉴定后出具两份鉴定结论，关于伤残等级的结论为：被鉴定人伤残程度等级为3级伤残。关于医疗过错的鉴定分析意见及结论如下：

医方在对孕妇产前检查，孕期保健方面存在以下不足和过错（一）病历资料书写问题：1、医方用患者牙生.吐**所使用的旧门诊病历给孕妇简历门诊病历，违反了门诊病历建立制度。2、根据门诊病历记录孕妇在医方门诊共就诊10次，病历字体极不规整，难以辨认。违背了病历书写准确，字迹清晰的要求。3、孕妇在医方门诊就诊10次，没有完整的主诉、现病史、既往史、全身检查记录、产科检查记录、胎儿监测记录，没有必要的产前检查等记录。4、门诊病历中没有高危因素评估记录，产前健康教育记录。5、门诊病历中没有产前常见症状处理记录。

（二）关于产前检查问题：…以上情况说明医方在孕妇产前检查、复检、孕期管理等方面存在明显的不作为行为。存在明显过错。

（三）关于产前检查过程中的诊断问题：1、没有确立“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭”的诊断。孕妇于2011年11月19日体检时已发现尿蛋白2＋，尿血3＋。2012年4月10日入院前一个月（2012年3月份左右）出现双下肢浮肿＋＋；体检时血压正常，医方产前检查阶段没有测量血压，4月9日血压为171／114㎜hg…由于该孕妇在妊娠前就有的尿常规明显异常，故不能认定其肾病为“妊娠合并肾炎”或“妊娠对肾脏的损害”。应该独立诊断为“慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭”。但医方在对孕妇的产前检查，孕妇管理诊治期因上述不作为行为，没有及时确定诊断其肾病，属漏诊行为。2、没有确定“妊娠合并贫血”的诊断。孕妇2011年11月19日体检时其血红蛋白浓度属正常范围，2012年2月28日在医方妇产科门诊产前检查时血红蛋白浓度明显下降…已具备了妊娠期贫血的诊断条件，但医方没有确立此诊断，存在漏诊行为。3、医方于2012年4月9日诊断：“子痫前期中度”属误诊，应该为“子痫前期重度”。4、医方对孕妇的疾病没有及时、正确诊断。孕妇所患的（妊娠前）“慢性肾小球肾炎”从2012年1月到4月这一时间段加重恶化，出现了“慢性肾功能衰竭”的症状，但于4月10日入院治疗时才被诊断。血红蛋白从正常水平在3个月内下降到90g／L，已具备了轻-中度贫血的诊断条件。4月11日转新医大一附院时才被诊断。孕妇从2012年1月13日开始在医方妇产科检查治疗以后出现了妊高症，并从轻度发展到重度程度。但是2012年4月9日才被诊断为“子痫前期中度”，2012年4月11日诊断为“重度子痫前期”。说明孕妇的以上疾病（严重疾病即高危因素）没有得到早期确诊，医方诊断不及时，有延误诊断行为，存在过错。

（四）关于孕妇病情分析、评估判断问题：…为此认为1、医方没有在孕检、孕妇管理期间有条件发现的情况下没有发现孕妇属高危妊娠妇女。2、对孕妇的高危合并症没有进行必要的系统检查，孕期指导、病因治疗、各科会诊、必要时转诊等必要的相关处理。医方违背了孕期检查、管理原则和规范，没有及时发现高危妊娠孕妇，没有正确全面评估和采取必要的积极治疗措施，存在过错。

（五）关于孕检期间的治疗、处理问题：1、医方对孕妇的尿检异常情况应高度重视，跟踪检查，应与相关科室会诊积极治疗，必要时嘱其住院治疗，这样可以避免肾功能衰竭的发生和发展。2、医方应定期检查，尽早发现子痫，积极进行降压治疗。但从孕检开始到4月9日才发现孕妇属子痫前期重度。3、医方应重视和注意孕妇贫血情况，应采取积极有效措施，但没有这一方面的任何处理记录。4、医方应充分评估、正确判断慢性肾病、妊高症对孕妇的健康的影响，应首先考虑孕妇的高危妊娠情况，及早终止妊娠。但医方对此没有任何评估判断以及处理措施。医方存在明显的不作为行为，属于过错。

（六）关于医方履行法定的“如实告知”义务问题：…作为孕期检查、孕妇健康教育、孕期管理机构的医方应对一个多种危险因素存在的孕妇进行定期谈话沟通，及时告知相关信息，建议相关注意、检查、治疗事宜。但是在医方的病历资料中没有发现任何建议、告知、提醒等相关内容。医方连最基本的“妊娠对一个慢性肾小球肾炎妇女造成不良后果，会加重病情”的风险没有告知，也没有提出孕妇立即住院对肾炎进行系统、正规治疗。医方没有履行法定的“如实告知”义务，存在过错。

（七）医方医疗过错行为与损害后果之间的因果关系：综上所述，该孕妇于妊娠前患有较严重的肾小球肾炎病史。虽然怀孕时没有出现明显的肾功能损害表现，但具备了高危妊娠的危险因素。明显的肾炎患者若怀孕经必然会加重其原发疾病，对孕妇、胎儿造成不良影响。由于体检部门和医方的失误，孕妇在不知病情实质危害的情况下没有去进行系统治疗，这是该孕妇自身基础疾病方面的不良因素。

另一方面医方诊疗过错行为导致孕妇病情加重，没有及时发现和有效治疗原发疾病。因医方原因该孕妇肾炎加重，出现了慢性肾功能衰竭，出现了子痫并发展到重度程度，出现了中度贫血。医方过错行为延误了孕妇及时诊断、治疗的最佳机会，是造成损害后果的一个重要因素之一。如果医方能以认真负责的态度，在妊娠早期进行积极治疗，有可能避免孕妇后所发生的损害后果。

从慢性肾小球肾炎、妊高症、贫血、肾功能衰竭以及胎儿预后的发生原因、机制、发展规律分析，该孕妇损害后果的发生及发展具有原发疾病加妊娠，相互作用，妊娠加重病情，病情加重妊娠并发症的不良影响，存在明显的恶性循环。在此恶性循环中孕妇自身疾病、医方医疗过错行为共同造成孕妇损害后果。

……

鉴定意见：1、医方在对孕妇的治疗活动中对病情评估判断失误、不到位；诊断检查上不作为，治疗处理上不作为，没有履行法定的“如实告知”义务等过错行为。医方的医疗行为违背了医务人员在医疗活动中高度注意，谨慎诊断，谨慎治疗，风险预见、预防、回避和补救义务，违背了为重症病人及时转诊，如实告知义务。

2、医方过错行为与孕妇损害后果之间存在共同同等（临界型）因果关系。医方医疗过错参与度为50%。

以上事实有原告提交住院病历、体检报告、司法鉴定意见书、被告提交医疗事故技术鉴定书及本院庭审笔录存卷为据。

本院认为

本院认为，判断被告第一人民医院分院是否在诊疗活动中对原告李*构成医疗损害应当从医疗损害侵权责任案件的四个构成要件分析认定。本案原告李*从2012年1月开始陆续在被告第一人民医院分院妇产科检查治疗，于同年4月9日被该院诊断为“重度子痫前期”，并于当月10日——11日在该院住院治疗，因医疗条件原因，后转往医科大一附院，说明双方医患关系客观存在；原告病情确诊后，虽在多家医院治疗，但目前仍不能治愈，并构成三级伤残，损害后果存在。

本案的关键是如何确认被告的诊疗行为与原告的损害后果之间是否存在因果关系以及医务人员是否存在过错。

《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案经乌市医学会医疗事故技术鉴定，确认被告第一人民医院分院在对原告李*诊疗过程中对患者的产前检查结果记录不详实规范，具体表现在缺少病史、既往史记录、查体中无下肢浮肿程度记录、处理中无法提供检查单已开具记录及回报单记录。自治区医学会的医疗事故技术鉴定结论则进一步指出：医方诊疗过程中病历书写过于简单，不完整，无既往史记录、未记录开具化验单的内容及回报结果、患者在门诊进行了数次检查，医方均未追踪尿常规化验结果。两级医学会的鉴定结论所设计问题基本一致，均认定了被告的诊疗行为存在一定的不足；在自治区司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的司法鉴定意见书中，除了提及被告方病历书写存在违规问题外，还指出：原告李*在到被告处就诊之前即已经出现尿常规异常，但原告从2012年1月13日开始在被告处进行产前检查一直到同年4月9日被该院诊断为“子痫前期中度”，这一时间段患者病情加重恶化，出现了“慢性肾功能衰竭”的症状，说明原告的疾病没有得到早期确诊，医方诊断不及时，有延误诊断的行为。另2012年2月28日患者产前检查血红蛋白浓度明显下降，已具备了妊娠期贫血的诊断条件，但医方未确立此诊断，说明被告存在漏诊。故最终鉴定结论为医方在对孕妇的治疗活动中对病情评估判断失误、不到位；诊断检查上不作为，治疗处理上不作为，没有履行法定的“如实告知”义务等过错行为。本院认为，此司法鉴定意见结论亦较为客观，所反映的问题均在病例中有所体现，与两级医学会的技术鉴定结论并无矛盾之处，而且更为全面，故上述鉴定结论均可以作为本案处理的参考依据。因此，根据对上述医疗事故技术鉴定和司法鉴定的综合分析判断，可以得出结论，即被告第一人民医院分院在对原告李*实施诊疗行为的过程中，没有按照相关的医疗规范实施，对患者的既往病史及检查结果和病程进行完整的记录，对患者尿常规的化验结果未予追踪，没有及时确定诊断患者的肾病，并给予积极治疗，对产检中已经具备了诊断条件的妊娠期贫血症状未予确诊并给予积极治疗，存在诸方面的过错，加之原告对其所患疾病的认知程度有限，医患双方就原告实际病情的沟通严重欠缺，双方对病患均未以积极之态度应对，导致原告病情在短时间内加重恶化。原告的损害属于多因一果所致的情况，既有原告自身疾病自然转归的因素，也有原告本人对病情未予重视，未寻求积极治疗的原因，以及被告对原告诊疗过程中的上述过错综合作用，故双方应对目前的损害后果各自承担相应的责任。

关于被告应当承担的责任比例的问题，我院认为，在原告赴被告处就诊之前，已在连续两年的体检过程中发现其尿常规异常，存在肾病征兆，但原告未予重视，并采取积极措施，造成原告李*病情持续发展；但原告从2012年元月开始在被告处进行产检直到4月9日诊断为“子痫前期重度”，这期间被告没有按照诊疗规范对原告进行必要的检查，对尿常规检验结果没有跟踪，对原告的贫血症状也未予注意，出现漏诊，这与当前的医疗发展水平严重不符，属于医疗机构未尽到诊疗义务的情形。因为被告的失误，没有及时对原告的病情做出客观准确的诊断，并给予患者及时全面的告知，导致原告的疾病在短时间内加重恶化，有违医疗工作科学严谨、治病救人的基本宗旨。至于被告强调是因为原告没有告诉医院其之前病史，有意不向医院提供检验报告导致医院无法做出诊断的辩解理由，纯属为规避其诊疗责任所做狡辩，只能更加说明被告方的医务人员没有严格执行诊疗规范，导致诊疗过程存在漏洞。故对被告的辩解理由不予采信。综合考虑其过错程度以及对原告疾病的影响程度，我院认为，原告的自身疾病以及本人对疾病的重视程度是造成其目前状况的主因，但同时被告的过错亦较为严重，故由被告对原告的损失承担35%的赔偿责任较为适宜。对鉴定报告中确定的责任比例本院均不予采纳。

关于原告的各项请求。1、医疗费。原告共提交其住院结算单据7份，其中个人自付部分合计67407.65元，提交门诊结算票据中个人自付部分合计43223.7元。另哈密市民政局出具证明，证明李*已经2012年、2013年门诊票据交存该局。其中2012年票据总费用7991元，自付金额7991元，民政局给予医疗救助金5000元；2013年票据总费用41628.96元，自付金额9094.69元，民政局给予医疗救助金3197元。上述三部分自付费用合计121520.04元，应由被告**医院分院按照35%的比例予以赔付，即42532元；原告主张的后续治疗费用因未实际发生，暂不予支持，待实际发生后可另行主张；2、残疾赔偿金，原告计算标准正确，但比例应予调整，即上年度城镇居民家庭年人均可支配收入23214×20×0.7×35%＝113748.6元；3、护理费，原告共住院63天，按照上年度在岗职工年平均工资标准计算，应为2998.8元；4、住院伙食补助费，应为551.3元；4、交通住宿费，原告仅提供730元有效票据，考虑原告实际发生交通费用肯定远高于此，故本院酌定支持730元；5、误工费，原告李*所在单位新疆职**言学院分别出具了三份证明，其中“工资收入证明”证明李*2010年年收入为51600元，月均4300元，2011年年收入为53400元，月均4450元；2013年12月1日的“证明”中证明李*2013年9月重返工作岗位；2015年10月8日的“证明”证明李*的误工时间为2012年4月至2013年9月，扣除工资包括基本工资、教师津贴、课时费、年终绩效奖，合计140700元。经本院核实，李*误工时间为2012年4月至2013年9月，但误工期间基本工资没有停发，其余项目工资未正常发放。综合以上情况，我院认为可按照2010-2011年期间李*的工资收入的月平均值4375元作为参考依据，扣除单位已实际发放的基本工资1000元，即3375元作为李*的误工费计算依据，误工18个月，共计60750元，由被告赔偿35%，即21262.5元；6、精神损害抚慰金，因被告的过错势必给原告造成一定程度的精神伤害，本院酌定由被告赔偿8000元。7、司法鉴定费应计入诉讼费用总额中按照双方胜败诉比例承担。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：

裁判结果

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*医疗费42532元；

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*伤残赔偿金113748.6元；

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*护理费2998.8元；

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*住院伙食补助费551.3元；

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*交通费730元；

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*误工费21262.5元；

被告乌**人民医院分院赔偿原告李*精神损害抚慰金8000元；

驳回原告李*的其他诉讼请求。

本案起诉标的1593958.31元，判决给付189823.8元，占诉讼标的的12%，应收案件受理费19145.62元、鉴定费6050元，合计25195.62元，由原告负担88%，即22172元，由被告负担3023.62元。

以上合计被告乌鲁**人民医院分院应给付原告李*190549.8元，向本院缴纳2297.5元，须于本判决生效后十日内付清，逾期则按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院。

裁判日期

二〇一五年十月十五日