王**与国华人寿**河南分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告王**诉被告国华人寿**河南分公司保险合同纠纷一案，原告于2010年3月25日诉至本院，2012年2月28日本院作出（2010）宛民初字第542号民事判决书：一、被告国华人寿**河南分公司在判决生效后十日内支付原告王**保险金45000元。二、驳回原告的其他诉讼请示。保险公司不服，提起上诉。2012年6月20日南阳**民法院作出（2012）南民二终字第438号民事裁定书：一、撤销南阳市宛城区人民法院（2010）宛民初字第542号民事判决；二、发回宛城区人民法院重新审理。发回后，本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告王**的委托代理人孔*、被告国华人寿**河南分公司的委托代理人王**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2009年3月10日原告在被告处投保意外伤害险，保期为一年。同年8月13日，原告发生意外致使左手拇指被挤断，事故发生后，原告多次要求被告理赔，但被告均以种种理由推脱不赔，原告无奈，诉至贵院。请求判令：被告赔偿原告55000元。诉讼费由被告承担。为此，原告向本院提交的证据有：

1、证明。用于证实事故发生经过。

2、医疗费票据发票3张6185.98元。

3、病历、住院证。用于证实王**住院18天。

4、水泥预制厂证明、营业执照副本、王**月工资1200元。

5、鉴定书及发票鉴定费920元。

6、保险卡、投保。用于证实保险合同成立。

被告辩称

被告国华人寿**河南分公司辨称，1、被保险人王**购买的保险如意行金卡是其雇主吴*通过上网激活投保，保险合同生效时间是2009年3月10日，期限一年。被保险人的职业是水泥制品工人（事后才知道），按保险公司职业分类表中属四类及以上职业类别，答辩人的业务人员在对投保人投保时已明确告之投保人，四类职业及以上职业类别不属于该人身意外伤害保险的承保范畴，四类职业及以上职业类别只承担交通意外伤害保险。但投保人故意隐瞒被保险人的职业类别，在网上激活保险合同时明知不属于承保范围，仍然投保，按《合同法》的规定，投保人未履行如实告知义务，足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司不承担给付保险金的责任。2、原告所做的伤残鉴定书，没有事实依据和法律依据。原告王**的入院记录，出院记录及手术记录显示，原告被诊断为左手拇指末节皮肤缺损，南阳**属医院的诊断证明书及出院证显示原告左手拇指软组织缺损，皮瓣修复术后，而伤残鉴定书却显示在左手拇指末节指骨及组织缺勤失，病历记载与伤残鉴定存在极大的矛盾，因此该伤残鉴定书是不能被采信的；本案系人身保险合同纠纷，按保险合同及保险条款的约定，被保险人因遭受意外伤害事故导致本合同所附《残疾程度与给付比例表》中所列的残疾程度之一者，应当按该表所列的残疾程度进行鉴定，而不是采用该司法鉴定，因为该司法鉴定的依据是职工工伤与职业病致残等级分级，该标准适用的范围是工伤致残，而不是保险致残，保险致残的标准是中**银行制定由保监会转发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此本案的残疾程度应依据该《比例表》作出。3、原告投保的如意行金卡其投保意外伤害医疗保险金额为5000元，原告的医疗费应当符合当地医疗保险规定的合理医疗费用，在扣除约定的100元免赔额后，按约定的90%的给付比例支付保险金，上线为5000元整。4、本案保险事故发生后，投保人曾经到答辩人处理赔，但答辩人并未作出拒赔的通知，而是告知其需要商榷，导致该案的诉讼，完全是由投保人不参与理赔申请所致，因此，该案产生的诉讼费用应由原告自行负担。为此，被告向本院提交的证据有：

1、证言。证明4类职业以下不承担赔偿。

2、干活记录。证实原告职业。

3、保险条款。证明保险责任的约定。

4、保险条款。证明保险金约定。

5、伤残程度赔偿标准。

6、服务手册，使用类别。证明使用投保范围。

7、职业类别表。证明他属4类职业以上，不投保。

8、入院手术记录。证实皮肤缺损。

9、中**院案例。证实该类别案例。

10、金卡操作流程表，证明一个知道保险条款。

对原告所举的7份证据，被告的质证意见为：对证据1无异议；对证据2中时间有异议，应是17天；对证据3病历有异议；对证据4认为与本案与关；对证据5认为该鉴定标准不符合保险合同标准；对证据6按等级无异议。

对被告所举的10份证据，原告的质证意见为：对证据1有异议；对证据2无异议；对证据3、4、5、6、7均有异议；对证据8无异议，但对证明方向有异议；对证据9认为不能作证据使用；对证据10有异议。

本院查明

上述证据经庭审质证，原告提供的6份证据被告对证据2、3、4、5、有异议，其中证据2、3、4是医院及原告工作单位证明，加盖有相关单位的印章，证据的真实性本院予以确认；证据5是鉴定书，庭审中被告认为不能作为赔偿依据，但未向本院要求重新鉴定，证据的真实性本院予以确认；证据1、6、被告无异议，证据的真实性本院予以确认。对被告提供的10份证据，原告对证据1、3、4、5、6、7、8、10有异议、但上述证据多数是保险公司关于险种的一些规定及医院医疗材料，且多为打印件，证据效力本院将结合判决结果综合予以评定，证据2、8对方无异议，为有效证据，证据9属案例，与本案无关，且对方当事人有异议，本案不采纳。

根据上述有效证据及双方当事人庭审中陈述、诉辨，本院认定事实如下：

2009年3月10日原告王**在被告国华人寿**河南分公司投保《国华团体意外伤害保险》，交纳保险金100元，并获得“国华如意行金卡”一张。合同表明所获保障：保障类别意外伤害保障50000元；意外伤害医疗保障5000元。保险期间：2009年3月10日至2010年3月9日止。2009年8月31日原告在工作单位工作时，意外大拇指被压伤后，住院治疗17天，仅住院花医疗费6115.98元（两张住院收费票据）。2010年5月30日南阳万和法医临床司法鉴定所作出成和司法鉴定所（2010）临鉴字第0044号法医临床意见书：被鉴定人王**其伤残程度已达9级。后原、被告双方为出险后的理赔问题发生纠纷，原告为此诉至本院。本院2012年2月28日作出一审判决：一、被告国华人寿**河南分公司在判决生效后十日内支付原告王**保险金45000元；二、驳回原告王**的其他诉讼请求。判决后国华人寿**河南分公司不服，提起上诉，2012年6月20日南阳**民法院作出二审裁定：一，撤销原审判决；二、发回原审法院重新审理。

本院认为

本院认为：一、原告王**作为投保人向被告国华人寿**河南分公司交纳了相应保险费用，被告向原告交付了国华如意行金卡，承保了《个人人身意外综合保障保险》，原被告之间的保险合同成立。该险种所涉《国化团体意外伤害保险》、《国华意外伤害团体医疗保险》、《国华意外伤害住院津帖团体医疗保险》、《国华综合交通团体意外伤害保险》都是原告投保国华人寿如意行金卡上的组成部分，但在原告获得的金卡上并无上述保险合同条款，被告也不能举证证明原告在订立保险合同时已就保险条款的具体内容对原告进行了说明。同时虽然被告网站上记载的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但并没有证据证明被告对上述比例表对投保人进行了说明，上述条款及比例表不产生效力。庭审中被告虽对原告的伤残评级和标准持有异议，但未提出重新鉴定的申请，且原告的鉴定是国家认可机构，根据国家认可的依据作出的，可以作为本院的赔偿依据。二、意外事故造成原告9级伤残，按城市标准赔偿，仅伤残赔偿金即20442.62元×20年×20%=81770.48元，合同规定：保障类别意外伤害保障50000元；被告应满额50000元赔付。三、事故发生后，原告仅住院就花费医疗费6115.98元，超出合同规定的意外伤害医疗保障5000元限额，被告也应满额赔付，即5000元。两项合计55000元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：

裁判结果

限本判决生效后十日内被告国华人寿**河南分公司给付原告王**保险金55000元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。

案件受理费925元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一四年三月三日