吴*与许昌**疗保险处不履行法定职责二审行政判决书

审理经过

上诉人许昌市魏都区医疗保险处因与被上诉人吴*行政不作为纠纷一案，不服禹州市人民法院（2015）禹行初字第00042号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年3月25日公开开庭审理了本案。上诉人许昌市魏都区医疗保险处的委托代理人王**、王**，被上诉人吴*的委托代理人吴**、尹**，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

一审法院审理查明，原告吴**许昌市魏都区居民医疗参保成员，2015年6月2日，吴*因病到许**心医院检查治疗，被诊断为：1、胆管癌并梗阻性黄*，2、肝硬化失代偿期。3、肠梗阻术后，双方发生矛盾，许**心医院拒绝为吴*出具相关手续。吴*家属要求将吴*转往上级医院治疗。医院认为：吴*不符合转诊条件，不办理转诊。经过医院与吴*家属沟通，吴*家属同意不办理转诊手续，但要求出院。同年6月4日，吴*出院。同年6月5日，河**瘤医院作出诊断证明书，诊断吴*病情为梗阻性黄*、胆管炎，并建议必要时急诊手术。吴*在该院住院进行手术治疗。因吴*与许**心医院发生矛盾，许**心医院拒绝为吴*出具相关手续。现吴*起诉，要求被告履行职责，为其核报医疗费用。

一审法院认为

一审法院认为，《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第三款规定：人民法院审理行政案件参照规章。许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法及实施细则对参保居民因病情确需转往外地就诊做出了明确规定。吴*病情经定点医疗机构许**中心医院诊断后，许**中心医院做出了不符合转诊条件，不办理转诊的答复，吴*家属虽然签字表示不办理转诊手续，但吴*的病情被河**瘤医院建议必要时做急诊手术。故**在河**瘤医院的治疗费用应予报销。原告吴*的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，禹**民法院判决许昌**疗保险处在本判决生效后一个月内为原告吴*履行医保核算报销职责。本案受理费50元，由被告承担。

上诉人诉称

上诉人许昌**疗保险处不服一审判决，向本院提起上诉称，一、一审判决认为”因吴*与许**心医院发生矛盾，许**心医院拒绝为吴*出具相关手续”属认定事实错误。根据上诉人所提交的许**心医院出具的《关于患者吴*的情况说明》，以及吴*在许**心医院就医的住院病历及医患沟通记录。充分证明吴*病情不符合转诊条件；在医生告知不符合转诊条件的情况下，吴*家属签字同意不办理转诊，强烈要求出院，私自到上一级医院进行救治。而且一审判决也已认定上诉人”提供的证据证明内容事实客观真实，来源合法”。既然已认可许**心医院出具的《关于患者吴*的情况说明》内容是客观真实的，为何却又认定是由于因吴*与许**心医院发生矛盾，才导致许**心医院发生矛盾，才导致许**心医院拒绝为吴*出具相关手续。由此可见，一审判决自相矛盾，所下结论毫无依据。二、被上诉人的病情也不符合急诊条件。根据**政部、人力资源和社会保障部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》第三条”参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生并就地紧急诊治发生的医疗费用，一般由参保地按参保地规定报销。”急诊是指危、急、病人的紧急治疗。被上诉人于2015年6月2日-2015年6月4日在许**心医院住院治疗诊断为肝管癌并梗阻性黄*、肝硬化失代偿、肠梗阻术后，许**心医院已安排限期行手术治疗，被上诉人家属拒绝手术治疗强烈要求出院，私自外出治疗。被上诉人情况根本不符合急诊的相关规定。虽然河**瘤医院建议必要时做急诊手术，但并不能由此推断被上诉人符合急诊条件。三、上诉人不向被上诉人支付城镇居民基本医疗保险待遇完全符合规定。依据《许昌市人民政府办公室关于印发许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（许**（2010）141号）第六章第二十二条和许昌市劳动和社会保障局关于印发《许昌市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》的通知（许**（2008）64号）第十九条、第二十条之规定：参保居民所患在本统筹地区定点医疗机构不能确诊或无条件治疗，需转往外地住院治疗的，由本地二级以上定点医疗机构相应科室主任提出理由和建议，填写《许昌市城镇居民医疗保险转院审批表》，定点医疗机构医保办公室审核盖章，经本统筹地区医保经办机构批准后可以外诊，转外就诊的应转往高一级的当地定点医疗机构，未经批准转外就医发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民外出期间（包括探亲、务工或学生假日）在所属统筹地区外突发急需住院治疗的，应在住院后3个工作日内，向本地统筹地区医保经办机构登记备案。由于被上诉人未办理转诊手续，又不符合急诊的相关规定，因此不符合享受许昌市城镇居民基本医疗保险待遇的条件。综上所述，上诉人作出不向被上诉人支付城镇居民基本医疗保险待遇的决定是完全正确的。本案一审判决明显错误，为此现提出上诉，请求：1.撤销一审判决，依法进行改判；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人吴*辩称，由于许**心医院消化科医生渎职行为，导致患者吴*家属对该医院产生不信任感，该医院没有对患者出具转院证明，属报复行为。一审判决认定事实清楚，请求法院维持一审判决。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。另查明，上诉人吴*在河**瘤医院医治后，到被上诉人处备案，被上诉人工作人员在河**瘤医院2015年6月5日对吴*的诊断证明书上，加盖医保报销需提供相关材料的制式印章，并备注”以病历为准，急诊可报销”。

本院认为

本院认为，被上诉人作为本统筹地区的医保经办机构，负有对本辖区参保居民进行医保核算报销的职责。上诉人作为本统筹地区的参保居民，在本统筹地区以外发生的医疗费用，在其向被上诉人履行备案程序后，被上诉人应当按有关法规进行医保核算报销。故一审法院裁判结果正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人许昌市魏都区医疗保险处承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月七日