石中科与阳光财产**阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告石中科诉被告阳光财产保险**中心支公司（以下简称阳光财**公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年6月3日受理后，依法由审判员杜**适用简易程序于2014年7月29日公开开庭进行了审理；后案件转为普通程序，由审判员杜**担任审判长，与审判员程**、人民陪审员齐**组成合议庭于2014年10月23日公开开进行了审理，原告石中科的委托代理人闫金超、许*和被告阳光财**公司的委托代理人冉雪芬到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告石**称：原告石**在被告阳光财**公司投保了家庭自用汽车意外保险一份，保额150000元。2012年3月9日，原告石**驾驶两辆摩托车与沈**驾驶的两轮摩托车相撞发生交通事故受伤，经鉴定构成十级伤残。原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。故请求判令被告赔付原告保险金86564.72元。

原告石**为支持其主张向本院提交如下证据：1.卡号为50140011060000024401的阳光家庭自用车意外保险卡，证明原告在被告处投保的事实。2.道路交通事故认定书，证明原告发生意外事故受伤的事实。3.住院证、诊断证明、出院证、原告身份证复印件、医疗费发票，证明原告受伤情况及医疗费花费情况。4.南阳峡光法医临床鉴定意见书、南阳峡光法医临床咨询意见书、鉴定费发票1380元，证明原告伤残情况及做鉴定所支出的花费情况。5.（2014）西丹民初字第9号民事调解书。证明以前的事故经过法院调解处理。6.提供个体工商户营业执照，该执照是以原告妻子名义注册的、户口本、证明原告夫妻在城镇生活谋生，原告的伤残赔偿金应该按照城镇居民计算。

被告辩称

被告阳光财**公司辩称：原告的诉请过高，十级伤残鉴定过高，事故责任认定希望法院查明后重新作出认定。原告的医疗费需要见到票据原件才能认定；误工费415天过高，与事实不符；护理费、住院伙食补助费、营养费数额认可；原告没有提供证据证明其是城镇户口，伤残赔偿金按城镇户口计算缺乏依据；鉴定费被告不承担；二次手术费没有发生，没有事实依据。原告受伤的情况不属于意外事故范围。原告购买保险的时候隐瞒了没有驾驶证的事实。保险法规定保险人的解释义务是对条款有异议时才解释，该保险卡明确说明是男性驾驶，这是不会产生歧义的，而且不是免责条款，所以不需要黑体；原告有义务把损失缩小，按照规定受伤三个月之后就可以定残，原告逾期定残有夸大风险的嫌疑。原告虽然在被告处购买了保险，但卡片式的保险单需要原告在网上激活后才生效，激活后会出现具体的保险条款，无证驾驶被告不予赔付，所以我们已经尽到告知义务。原告在知情的情况下投保，原告在没有驾驶证的情况下驾驶机动车辆不属于意外事件，不在保险范围内。意外是指外来的突发的非自己本意所受到伤害的客观事件，而原告是主观的不是非自己本意所受到伤害的客观事件，不符合该保险合同的规定。

被告阳光财**公司为支持其辩解理由向本院提供保险条款和伤残赔偿金给付比例表各一份，证明意外伤残赔偿金是按照伤残比例表的伤残级别予以赔付，无证驾驶保险人不予赔付。

本院查明

经审理查明：原告石**在被告阳光财**公司购买了一张卡号为50140011060000024401的家庭自用车男款保险卡。该保险卡正面记载：“保险责任：男性驾驶或乘坐家庭自用车期间意外伤害身故保险金额150000元；男性驾驶或乘坐家庭自用车期间意外伤害残疾保险金额150000元；男性驾驶或乘坐家庭自用车期间意外伤害医疗保险金额15000元；保险期间一年；保险费100元；账号27081981、密码35591；本激活卡的投保申请日期截止到2012年12月31日。”该保险卡背面记载：“编辑手机短信→账号、密码、被保险人姓名、身份证号码→发送短信至95510→保单激活并获取电子保单号、登录网站→选择保险卡激活→用账号、密码登录并填写投保资料→保单激活并获得电子保单号。一、持卡人须按上述激活流程进行投保，自保单激活并获得电子保单次日零时起保险责任生效，保险期间壹年。对保险责任生效前发生的保险事故本公司不负给付保险责任。保险人已对保险条款、特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品。二、本保险投保年龄在18（含）至65周岁（含）之间。三、本保险卡适用范围：被保险人必须为男性，若女性作为被保险人投保，本公司不承担保险责任。四、保险责任：驾驶或乘坐家庭自用车期间的意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗。五、符合当地社会医疗保险规定的意外伤害医疗费用超过人民币100元部分按90%比例给付。六、每人限投保本保险两份，对于多投保的部分，保险人不承担保险责任。七、请在有效期截止前激活本保险卡，本保险卡是索赔重要凭据，请妥善保管。八、本保险卡列明事宜，以本保险卡为准；本保险卡未尽事宜，以阳光财产**限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2010）版》、《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010）版》、《非营业交通工具乘客综合意外伤害保险条款（2010）版》为准。本保单可通过客服专线或保单查询网址进行查询。全国统一客服专线95510；保单查询网址：www.sinosing.com。”阳光财产**限公司《机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2010）版》第二条规定：“身体健康，持有有效驾驶证的人员或在合法开办的驾驶学校注册培训的学员，可以作为本保险合同的被保险人。”第五条规定：“……，残疾保险责任在保险期间内，被保险人在驾驶机动车辆过程中或维护车辆继续运行（包括加油、加水、故障修理、换胎）而临时停放过程中遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日之内以该事故为直接且单独原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（简称“《标准》”）所列残疾之一的，保险人根据该《标准》所列给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。……”。第七条第一款第三项规定：“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶（驾驶学校学员除外）及驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致残疾的，保险人不承担保险责任。”

2012年3月9日，原告石**（无两轮摩托车驾驶证）驾驶两辆摩托车与沈**驾驶的两轮摩托车相撞发生交通事故受伤，住院花费医疗费14160元。南**法医临床司法鉴定所依据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定，石**左肩部损伤致左肩关节运动功能部分丧失属十级残。南**法医临床司法鉴定所另出具法医临床咨询意见书，评定石**后期解除内固定的医疗费用约需5600元。后原告向被告申请理赔，被告拒绝赔付。

本院认为

本院认为：原告石**在被告阳光财**公司投保了机动车驾驶人员意外伤害保险、附加个人意外伤害医疗保险并交纳了保险费，双方存在意外伤害保险合同关系，投保单、保险单、保险条款均是保险合同的组成部分，原被告双方应当按照保险合同约定履行各自的义务。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。”被告通过出售保险卡，投保人激活保单的方式告知被保险人保险条款内容，该方式符合法律规定明，本院予以认定。原告诉称不知道保险条款内容，本院不予采信。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”第十一条规定：“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”根据上述法律规定，虽然被告对将法律、行政法规中的禁止性规定无证驾驶情形作为保险合同免责条款的免责事由，被告无须履行明确说明义务，但是被告仍然负有就免责条款向原告提示的义务。被告向**提供的保险条款（电脑下载打印件）对免责条款的字体虽然进行了加粗，但并不明显，不足以引起投保人注意。因此，该保险条款第七条第一款第三项规定“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶（驾驶学校学员除外）及驾驶无有效行驶证的机动车期间遭受伤害导致残疾的，保险人不承担保险责任”，对原告不生效。被告根据该免责条款辩称不承担保险责任，本院不予采纳。原告驾驶机动车发生交通事故受伤属于外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的人身意外伤害，被告应当按照保险合同约定承担保险责任。被告辩称原告不属于意外伤害，本院不予采纳。保险合同约定，按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准》确定伤残等级，对照给付比例乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金。《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可”。该《人身保险伤残评定标准》及给付比例不属于国家标准，保险条款对该《人身保险伤残评定标准》所作的解释不符专业意义，且对投保人、被保险人或者受益人不利。故对该《人身保险伤残评定标准》及给付比例，本院不予认定。在本院充分释明后，被告仍然坚持按照该《人身保险伤残评定标准》申请对原告的伤残程度进行重新鉴定，本院不予准许。保险合同约定按照伤残系数乘以保险单载明的保险金额给付残疾保险金，本院予以认定。被告应支付原告的残疾保险金为10%×150000元＝15000元。原告的医疗费14160元及后期解除内固定约需的5600元医疗费用，合计超出15000元的意外伤害医疗保险金额，被告应赔付原告意外伤害医疗保险金15000元。被告应支付原告意外伤害残疾保险金、意外伤害医疗保险金两项合计30000元。原告按照人身损害赔偿计算残疾保险金与保险合同约定不符，本院不予采纳；原告诉请过高部分，本院不予支持。故依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十二条、第十七条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告阳光财产保险**中心支公司于判决生效后十日内赔付原告石中科保险金30000元。

二、驳回原告石中科其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1964元，原告石**负担1284元；被告阳光财**阳中心支公司负担680元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳**民法院。

裁判日期

二〇一四年十一月二十五日