查明希与夏邑县直机关幼儿园、中国人寿**司夏邑支公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告查明希与被告夏*县直机关幼儿园（以下简称机关幼儿园）、被告中国**责任公司夏*支公司（人寿夏*支公司）保险纠纷一案，本院于2014年6月25日立案受理后，依法由审判员付德运适用简易程序，于2014年9月5日公开开庭进行审理。因案情复杂，依法转入普通程序审理，本院依法组成合议庭，于2014年11月20日第二次公开开庭进行了审理。原告委托代理人张*、刘*，被告机关幼儿园委托代理人代东亚，被告人寿夏*支公司委托代理人郑**、胡**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年10月20日，原告查明希因交通事故意外受伤，后被送至夏邑县中医院住院治疗，支出医疗费5000余元。原告系被告机关幼儿园大四班学生，在被告人寿夏**公司投保有学平险（附加意外伤害医疗保险），本次意外伤害发生在保险期间内，判令被告赔偿原告保险金65000元。

被告辩称

被告机关幼儿园辩称，原告是暑假前我校大四班学生，原告出事后我们园向保险公司报案了，本幼儿园为原告投保了学平险，应由保险公司承担赔偿责任。

被告**支公司辩称，原告诉请被告**支公司赔付保险金65000元没有事实和法律依据，原告在校外发生交通事故，根据保险合同约定，应在保额20000元内根据约定伤残比例赔付。

原告为支持其主张，向本院提交如下证据材料：1、原告身份证及户口本原件各一份，证明原告具有合法的诉讼主体资格，原告的户口类别为城镇户口；2、被告机关幼儿园2014年7月10日出具的证明一份及投保清单一份，证明原告原为被告机关幼儿园的大四班学生，于2013年9月1日，在被告人寿夏**公司处投保有学平险，保险费为20元，应当由被告人寿夏**公司在保险限额内予以赔付；3、原告住院病历、诊断证明书、出院证和医疗费票据复印件各一份（原件在被告人寿夏**公司），证明原告受伤后在夏*县中医院住院治疗的事实及受伤的情况，共支出医疗费用4549.95元；4、2014年8月13日，商惠民司鉴所（2014）临鉴字第145号司法鉴定意见书一份，证明原告构成九级伤残。

被告机关幼儿园提交投保花名册一份，证明原告系该园大四班的学生，投保了学平险。

被告人寿夏邑支公司提交学平险条款一份，证明原告在校外受到伤害，应受本条款的约束，本保险的保额为20000元。

被告机关幼儿园对原告提交的证据无异议。对被告人寿夏邑支公司提交的保险条款认为，不知道条款内容，需要核实。

被告**支公司对原告提交的证据发表以下质证观点：对证据1的真实性无异议，原告的非农业户口与本案无关联；对证据2、3无异议，保险公司已按合同约定赔付了原告医疗费；对证据4鉴定结论认为，鉴定级别过高，与实际伤情有较大差距，根据保险合同的约定，九级没纳入赔付的范围，不应由被告保险公司赔付。对被告机关幼儿园提交的证据无异议。

原告对被告机关幼儿园提交的证据无异议。对被告人寿夏邑支公司提交的保险条款的真实性无异议，认为该保险条款在投保时未向原告及其监护人出示，采用的是保险人提供的格式条款订立的保险合同，其内容未向原告及监护人明确告知，保险人与投保人、被保险人或受益人对条款有争议的，法院应当作出有利于投保人、被保险人和受益人的解释，保险条款也没有原告及监护人的签字，对原告不产生效力。

对当事人提交的证据对方无异议的，本院予以确认，作为本案定案依据。对双方有异议的证据，本院作如下认证：商惠民司鉴所（2014）临鉴字第145号司法鉴定意见书，系本院委托有资质的鉴定机构出具，内容客观真实，本院采信。被告人寿夏**公司提交的保险条款行驶合法，内容客观真实，与本案案件事实相关联。但保险条款、人身保险残疾程度与保险金给付比例表等都是保险合同的组成部分，保险公司应尽明确解释、说明义务。被告人寿夏**公司没有提供其他有效证据证明已就保险条款的具体内容切实履行了应当履行的提示或者说明义务，该免责条款不产生法律效力，本院对原告的异议予以采纳。

依据上述有效证据及当事人陈述，本院确认以下案件事实：2013年10月20日，原告查明希在校外因交通事故意外受伤，后被送至夏邑县中医院住院治疗，经诊断为右肱骨踝上粉碎性骨折，支出医疗费4549.95元。2014年8月13日，经本院委托，商**法医临床司法鉴定所作出商惠民司鉴所（2014）临鉴字第145号司法鉴定意见书，鉴定意见为：原告骨折内固定术后无功能障碍构成九级伤残。事故发生后，原告向被告人寿**公司申请理赔，被告人寿**公司赔付原告医疗费2000元，其余拒赔，原告诉至本院。

本院查明

另查明，原告原系被告机关幼儿园大四班学生，原告在被告人寿夏**公司投保有国寿意外伤害保险，其中，国寿校园意外伤害保险，保险金额每人60000元；国寿学生儿童意外伤害保险，保险金额每人20000元；国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），每人保险金额5000元，免赔额0元，给付比例90%。

本院认为

本院认为，原告与被告**支公司签订的国寿意外伤害保险，系双方真实意思表示，应为有效，当事人应按照合同义务全面履行自己的义务，原告按时交纳了保费，履行了义务。原告在校外受到伤害，与被告机关幼儿园的管理无法律上的因果关系，原告要求其承担赔偿责任，无事实与法律依据，本院不予支持。原告按照保险合同要求被告人寿夏邑周公司承担保险责任，此案应定性为保险纠纷，被告**支公司应按照保险合同中保险责任第2款的约定赔付。因对残疾赔偿金的计算方法有争议，按照《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应作出有利于被保险人和收益人的解释。原告系城镇居民，可以适用2013年度城镇居民人均可支配收入22398.03元计算残疾赔偿金。原告的残疾赔偿金为89592.12元（22398.03元／年×20年×20%）。因国寿学生儿童意外伤害保险限额为20000元。由被告**支公司赔付20000元，其余由原告自己承担。国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），每人保险金额5000元，免赔额0元，给付比例90%，赔偿限额为4500元（5000×90%）。被告已赔付原告医疗费2000元，应再赔付2500元，被告合计赔偿22500元。对原告的其余请求，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国人寿**夏邑支公司于本判决生效之日起五日赔付原告查明希保险金22500元；

二、驳回原告的其他诉讼请求。

如果未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费710元，由原告查明希负担310元，被告中国人寿**夏邑支公司负担400元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年二月十一日