杨**与新华人寿**阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告杨*甲诉被告新华人寿**阳中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年10月28日受理后，依法由审判员杜**担任审判长，与审判员宋*、人民陪审员杨**组成合议庭，于2013年11月19日公开开庭进行了审理。原、被告的委托代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：2013年4月3日，原告在被告处投保美满人生A款保险，交保费200元。2013年7月28日，原告驾驶老年摩托车行驶至桑坪镇岭岗村桥头路段不慎摔跤，致身体受伤，花费医疗费17995.5元。原告出院后向被告申请理赔，被告以原告无证驾驶为由拒赔。现诉至法院，请求判令被告支付意外伤害保险金48577元，意外伤害医疗保险金10000元，意外住院津贴保险金170元，合计58747元。

原告针对其诉讼请求向本院提供证据如下：1.美满人生卡一张、美满人生保险C款条款一本，证明原告在被告处投保美满人生意外伤害保险；2.西峡县桑坪镇玉皇岈村委会证明一份，证明原告驾驶老年摩托车意外摔伤的事实；3.西**民医院出具的杨**诊断证明、出院证、病历，证明原告受伤后住院治疗情况；4.医疗费票据三份（合计18106元）、西**民医院出具的杨**住院费用明细清单一份，证明原告伤后住院治疗用药及费用情况；5.新型农村合作医疗报销记录，证明原告受伤住院花费的医疗费医保报销6112.1元，还有11993.9元未报销；6.伤残鉴定书，证明原告的伤情经南阳峡光法医鉴定所鉴定双耳重度听觉障碍属八级残，颅脑损伤遗留共济失调属十级残，颅脑损伤遗留脑功能下降属十级残；7.鉴定费发票800元；8.索赔申请书一份，证实事故发生后原告向被告提供索赔申请书申请理赔，被告未予理赔。

被告辩称

被告辩称：原告无证驾驶老年摩托车，按照保险条款的约定属于责任免除情形，被告不负责赔偿原告的损失；依据保险合同的约定，原告的伤即使属于意外伤害所致，意外伤残金的赔付是按照保险金额乘以身体残疾所应赔付的比例，伤残等级应该符合被告公司的伤残情况表。

被告针对其辩称理由向本院提供证据如下：

1.保险卡条款一份；2.新华人寿意外伤害赔付比例表，该比例表显示赔付伤残共有7级，原告的伤情不符合该表的约定。

本院查明

经审理查明：原告杨**发生事故前在桑坪镇火山坪杨某某石灰窑打工。2013年4月3日，杨某某通过保险代理人徐**为原告杨**办理新华人寿美满人生保险C款意外伤害保险，保险卡号：09311000503584，被保险人为原告杨**，未约定受益人。保险费200元从原告工资中扣除，保险单手续均系徐**代办，杨某某和原告杨**均未在保险单上签字。保险卡和保险条款一直存放在杨某某处，事故发生后由原告家属取走。该保险卡列出保险责任简介如下：

美满人生C款保险期限保险责任保险金额一年意外伤害150000元意外伤害医疗10000元

（免赔100元，赔付比例80%）意外住院津贴10元／天

（最多180天）该保险所附意外伤害保险条款为新华人**限公司祥瑞意外伤害保险条款（简明版），该条款约定：“1.被保险人范围：凡16周岁至65周岁的身体健康者可作为被保险人参加本保险……5.保险责任在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：5.1意外伤害残疾保险金被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付残疾保险金：残疾保险金=保险金额×身体残疾所对应的给付比例……本公司累计给付的残疾保险金达到本合同保险金额时，本合同终止……8.残疾保险金的受益人为被保险人本人”。庭审中被告未提供证据证明投保时向投保人送达《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》。

该保险所附意外伤害医疗保险条款为新华人**限公司祥泰意外伤害医疗保险条款（简明版），该条款约定：“6.保险责任在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-每次意外伤害免赔额）×赔付比例……本公司累计给付的残疾保险金达到本合同保险金额时，本合同终止。如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险，其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任”。

该保险所附意外住院津贴医疗保险条款为新华人**限公司祥禄意外住院津贴医疗保险条款（简明版），该条款约定：“6.1意外伤害住院津贴保险金被保险人因意外伤害在本公司认可医院住院治疗的，本公司自该被保险人住院第一日起开始按日给付意外伤害住院津贴：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数每份日津贴额为10元……被保险人无论一次或多次住院治疗，本公司的累积给付天数达到180日时，本公司对被保险人的该项保险责任终止”。

2013年7月28日下午5时30分左右，原告杨**无证驾驶无牌照老年三轮摩托车行驶至西峡县桑坪镇岭岗村桥头路段不慎摔倒受伤。原告伤后到桑坪镇卫生院治疗，花费医疗费110.7元，到西**民医院住院治疗17天，花费医疗费17995.52元，新型农村合作医疗补助医疗费6112.1元。2013年10月28日，原告委托南阳峡光法医临床司法鉴定所作出南峡光司鉴所（2013）鉴定字第2／102801号法医临床司法鉴定意见书，鉴定意见为：杨**颅脑损伤遗留双耳重度听觉障碍属八级残，颅脑损伤遗留共济失调属十级残，颅脑损伤遗留脑功能下降属十级残。

另查：1.原告向原告提供的美满人生C款保险本内容共14页，其中第5至第14页为新华人**限公司祥瑞意外伤害保险条款（简明版）、祥*意外伤害医疗保险条款（简明版）、祥*意外住院津贴医疗保险条款（简明版）。上述三个保险条款所有内容均为底色刷黑印刷。

2.2013年河南省农村居民人均纯收入为7524.94元，农、林、牧、渔业职工平均工资为20732元。

上述事实有原、被告代理人当庭陈述及相关证据在卷佐证，本院予以认定。

本院认为

本院认为：原告杨**在被告处投保美满人生C款意外伤害保险，原告作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害，属于保险合同约定的意外事件，被告作为保险人理应按合同约定赔偿意外伤害、意外伤害医疗、意外住院津贴保险金。

被告辩称原告杨**无摩托车驾驶证驾驶无牌照三轮摩托车发生事故，依据保险合同约定属于责任免除情形，被告不应当承担保险责任。对此本院认为，被保险人无证驾驶无牌照摩托违反法律、行政法规禁止性规定，保险法解释（二）规定，保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责事由应当作出提示。对于是否向投保人履行提示义务，保险人负有举证责任，不能通过保单上的载明及投保人自己阅读予以免除。本案原告在被告处投保的美满人生C款意外伤害保险系原告在杨某某石灰窑打工期间，杨某某为原告办理的，投保人杨某某未在保险手续上签字。被告向投保人提供的保险条款中关于免除或减轻保险人责任的条款与其他保险条款字体、颜色均无明显差别；在庭审中被告亦未提供证据证明其已经向投保人履行了该免责条款的提示义务，故该免责条款对原告不产生效力，对于被告此辩称理由本院不予采纳。

被告辩称原告发生意外事故受伤的残疾保险金应当按照保险条款约定，以保险金额乘以身体残疾所对应的给付比例计算，残疾程度应当符合《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一。对此本院认为，保险人在原告投保时应当按照最大诚信原则对保险合同条款作出提示或说明，使原告或其代理人能正确理解合同内容后真正的自愿投保，未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案投保人在办理保险时未在保险单手续上签字，被告亦未提供相关证据证明其向投保人送达《新华人**限公司残疾程度与给付比例表》，并就该比例表的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。故该保险条款对原告不产生效力，对于被告此辩称理由，本院不予采纳。

关于本案原告的伤残评定应适用什么评定标准及伤残赔偿金该如何计算的问题，因格式保险条款中关于被保险人伤残评定适用标准及伤残赔偿金该如何计算的内容对原告没有约束力，因此应当依据双方保险合同约定的150000元意外伤害保险金额，按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准评定的伤残等级及伤残给付比例的计算方法计算意外伤害保险金，即150000×34%=51000元。原告诉请被告支付意外伤害保险金48577元符合法律规定及保险合同约定，本院予以支持。关于意外伤害医疗保险金的计算，依据被告保险卡上的约定，该项保险责任限额为10000元（免赔100元，赔付比例80%），原告伤后花费医疗费18106.22元，新型农村合作医疗补助医疗费6112.1元，剩余部分按照免赔额100元，赔付比例80%计算为9515元，故被告应当在意外伤害医疗保险金限额内支付原告意外伤害医疗费9515元，对于原告此项诉请超出部分，本院不予支持。综上，被告应当在意外伤害保险责任限额内支付原告残疾保险金48577元，在意外伤害医疗保险责任限额内支付原告医疗保险金9515元，在意外住院津贴保险责任限额内支付原告住院津贴170元（10元／天×17天），上述三项合计58262元。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条，《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十三条之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告新华人寿**阳中心支公司于本判决生效后十日内支付原告杨**美满人生C款意外伤害保险金48577元，意外伤害医疗保险金9515元，意外住院津贴保险金170元，合计58262元。

二、驳回原告其他诉讼请求。

如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1270元，由原告杨**承担10元，被告新华人寿**南阳中心支公司承担1260元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳**民法院。

裁判日期

二〇一四年七月三日