上诉人新华人寿**阳中心支公司与被上诉人高**为保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人新华人寿**阳中心支公司与被上诉人高**为保险合同纠纷一案，高**于2014年7月9日向南阳**民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令新华人寿**阳中心支公司支付高**理赔款30000元。原审法院于2015年1月7日作出（2014）宛*民商二初字第143号民事判决。新华人寿**阳中心支公司不服，向本院提起上诉，本院于2015年3月12日受理后，依法组成合议庭，于2015年4月2日公开开庭审理了本案。新华人寿**阳中心支公司的委托代理人姚*、杨**，高**和委托代理人吴**均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2006年10月24日，高**与新华人寿**阳中心支公司签订“福如东海终身寿险（分红型）”保险合同，投保人、被保险人为高**，受益人为王**。合同分为基本险和附加险。基本险为分红型，附加险为提前给付重大疾病保险。基本险保险费为1380元，保险金额为30000元。附加险保险费为270元，保险金为30000元。在如约交纳保险费后，高**分别在个人寿险投保书、告知书上签字。2013年12月19日，高**有病在河**民医院就诊时经核磁共振检查，报告单显示病情为表皮样囊肿。高**于2014年1月2日在河**民医院住院治疗至1月27日，经手术并经CT检查确诊为：1、右中后颅窝胆脂瘤；2、颅内感染。高**出院后向新华人寿**阳中心支公司提出理赔，新华人寿**阳中心支公司于2014年4月3日通知高**，以未达到合同约定的重疾保险金赔付标准为由拒绝赔付。

一审法院认为

原审法院认为：高**与新华人寿**阳中心支公司是在平等自愿、协商一致的基础上签订的人寿保险合同，该合同合法有效。保险合同中注明附加险为“提前给付重大疾病保险。”合同第6条第17项对重大疾病的保险赔付项目有“颅内良性肿瘤，”但不包括“腺瘤、囊肿、血肿等。”高**在河**民医院初诊时病情检验报告为“提示表皮样囊肿。”入院治疗并经手术后确诊为“右中后颅窝胆脂瘤。”现有明显的口齿不清、行动不便、反眏迟钝等后遗症。依据保险合同的约定，新华人寿**阳中心支公司的拒赔理由是错误的。因为，保险合同中提前给付重大疾病保险条款第6条第17项约定的理赔条件是“颅内良性肿瘤。”拒绝理赔的约定是“不包括腺瘤、囊肿”等。《中华人民共和国保险法》第十七条第二项规定“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”对于何类囊肿不予理赔在保险合同条款中没有文字说明，高**投保时保险公司业务员对何类囊肿不予理赔也没有作解释，高**住院做了颅内手术，病历确诊为“右中后颅窝胆脂瘤”。新华人寿**阳中心支公司拒赔的理由是“囊肿”，而高**病历确诊为“胆脂瘤”。不论从病理上或者文字上解释，“囊肿”和“胆脂瘤”显然不是一个概念。若新华人寿**阳中心支公司对“囊肿”二字再有其它解释，依据《中华人民共和国合同法》第四十一条的规定“对格式合同有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”因此，新华人寿**阳中心支公司应当承担支付保险金的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定，判决如下：自本判决生效后十日内，被告新华人寿**阳中心支公司支付原告高**保险金30000元。逾期支付，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，按照人民银行同期借款利率加倍计付迟延履行期间的债务利息。诉讼费550元，由被告新华人寿**阳中心支公司负担。

上诉人诉称

新华人寿**阳中心支公司上诉称：1、原审判决认定高**所患“右中后颅窝胆脂瘤”不是免责条款中的“囊肿”有误，“右中后颅窝胆脂瘤”就是“囊肿”，属于保险合同的免赔范围；2、原审判决认定双方在签订保险合同中时保险公司对免责条款未向高**作出提示及明确说明与事实不符，认定该免责条款对高**不产生效力不当。

被上诉人辩称

高**答辩称：1、高**所患“右中后颅窝胆脂瘤”不是“囊肿”，不属于保险合同的免赔范围，原审认定正确；2、高**购买保险时，保险公司并没有对免责条款进行提示并明确说明，该免责条款对高**不产生效力。

根据各方当事人的上诉、答辩、陈述情况，并征询当事人意见，本院归纳本案争议焦点如下：1、高**所患“右中后颅窝胆脂瘤”是否系保险合同免责条款中的“囊肿”，该“右中后颅窝胆脂瘤”是否属于保险合同的免赔范围；2、高**购买保险时，保险公司是否对免责条款进行了提示和明确说明义务，该免责条款对高**是否产生效力。

二审中，双方当事人均未提交新证据。

本院查明

本院经审理，对原审判决认定的事实予以确认。

本院认为

本院认为：高**于2006年11月投保新华人寿**阳中心支公司的“提前给付重大疾病保险”条款的第6条第17项约定的理赔疾病为：颅内良性肿瘤，该条款同时注明不包括：腺瘤、囊肿等。而高**所患疾病为“右中后颅窝胆脂瘤”，该疾病目前医学界认为系发于脑部源于异位胚胎残余的外胚层组织的先天性乏血管的良性肿瘤，在新华人寿**阳中心支公司的该“提前给付重大疾病保险”的条款中并没有注明将“胆脂瘤”列举在免责范围，新华人寿**阳中心支公司关于高**所患“右中后颅窝胆脂瘤”就是该保险合同免责条款中的“囊肿”，属于该保险合同的免赔范围的主张，缺乏有效证据支持，高**不予认同，该保险合同上对此并无任何批注或说明，本院对高**所患“右中后颅窝胆脂瘤”属于该保险合同免责范围的主张不予支持；对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人的明确说明义务是保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，新华人寿**阳中心支公司在本院庭审过程中，并没有提交证据证明在高**投保时自己的工作人员向高**履行了上述说明义务，新华人寿**阳中心支公司关于高**在购买保险合同中时保险公司已经对免责条款向高**履行了明确说明义务，该免责条款已经产生效力的主张，缺乏有效证据支持，本院不予采信。新华人寿**阳中心支公司的上诉理由不能成立。

综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费550元，由新华人寿**阳中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年四月八日